無特殊人群

有傳染性蟲媒傳播，蟲媒傳染

潛伏期同登革熱，臨床上可分為單純的登革出血熱及較重的登革休克綜合征兩型。
1、登革出血熱：早期具有典型登革熱的臨床表現(xiàn)，常于病程的第2~5病日出現(xiàn)病情突然加重，表現(xiàn)為皮膚變冷，脈速，昏睡或煩躁，出汗，肝大，皮膚瘀點或瘀斑，束臂試驗陽性，牙齦出血，鼻出血，消化道出血，咯血，血尿，陰道出血或胸腔，腹腔出血。
2、登革休克綜合征：患者在發(fā)生出血的基礎(chǔ)上，其血壓和脈壓呈進(jìn)行性下降，隨即進(jìn)入休克狀態(tài)，早期患者的神智仍可清醒，若不及時治療，患者可逐漸表現(xiàn)為恐懼，煩躁，譫妄和昏迷，可于4~24h內(nèi)死亡。

1.一般常規(guī)檢查
(1)周圍血象登革出血熱患者的白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟龆?，后者見于嚴(yán)重病例及有繼發(fā)感染者，一般在10000/mm3以上。血小板減少，最低可達(dá)10000/mm3以下。
(2)尿常規(guī)可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。
2.病毒分離
取早期患者血液，接種于白紋伊蚊細(xì)胞株(c6/36)、分離病毒后須經(jīng)特異性中和試驗或血凝抑制試驗加以鑒定。
3.血清免疫學(xué)檢查
取雙份血清作補(bǔ)體結(jié)合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗，以血凝抑制試驗的靈敏性較高，而以補(bǔ)體結(jié)合試驗最具特異性。恢復(fù)期單份標(biāo)本補(bǔ)體結(jié)合抗體效價達(dá)到1∶32以上有診斷意義；雙份血清效價遞升4倍以上可確診。
4.其他檢查
在登革出血熱病例中尚可見血液濃縮，出、凝血時間延長，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時間延長，電解質(zhì)紊亂，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、流行病學(xué)資料與登革熱相同。
2、臨床表現(xiàn)有典型登革熱的臨床表現(xiàn)，有出血傾向，如皮膚有瘀點，瘀斑，腔道出血，如牙齦出血，鼻出血，消化道出血，咯血，血尿，陰道出血，或胸腔，腹腔出血等，登革休克綜合征患者出現(xiàn)血壓和脈壓的進(jìn)行性下降，當(dāng)收縮血壓<12.0kpa(90mmHg),脈壓<2.7kpa(20mmHg)時，患者即進(jìn)入休克狀態(tài)。
3、實驗室檢查：可發(fā)現(xiàn)血液白細(xì)胞總數(shù)從減少到輕度增加，中性粒細(xì)胞稍增多，血小板減少，可低至30×109/l以下，血液濃縮，血細(xì)胞比容增加20%以上，凝血因子減少，補(bǔ)體水平下降，纖維蛋白降解物升高，血漿清蛋白降低，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，出血時間和凝血酶原時間延長，纖維蛋白原下降，血清學(xué)檢查和病毒分離同登革熱。
若患者有符合登革熱診斷的流行病學(xué)資料和典型的臨床表現(xiàn)，血清中抗登革病毒igm抗體陽性；或雙份血清，恢復(fù)期特異性igg抗體滴度比急性期有4倍或更高增長，或在血清中分離出登革病毒，再加上發(fā)生多器官較大量出血，肝大，血細(xì)胞比容增加20%以上者，診斷為登革出血熱，若患者在登革出血熱的基礎(chǔ)上同時伴有休克者，則診斷為登革休克綜合征。
鑒別診斷
登革出血熱和登革休克綜合征應(yīng)與下列疾病作鑒別診斷：
1、鉤端螺旋體病皮疹：皮膚瘀點較少見 較常出現(xiàn)腓腸肌痛，眼結(jié)膜下出血，早期即有腎損害，尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)，細(xì)胞和管型，外周血液白細(xì)胞增多，若延誤診治，重型病例后期常出現(xiàn)出血和多器官損害，血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。
2、敗血癥：多有原發(fā)性感染病灶，外周血液白細(xì)胞增多，核左移，休克常見，若延誤診治，重型病例后期可出現(xiàn)出血和多器官損害，遷徙化膿性病灶，血液培養(yǎng)有細(xì)菌生長。
3、流行性出血熱：病程中疼痛，高血容量綜合征，腎損害更顯著，外周血液白細(xì)胞增多，常達(dá)20×109/l以上，異型淋巴細(xì)胞占10%以上，多于退熱時出現(xiàn)休克，病情加重，隨后出現(xiàn)少尿或無尿，若延誤診治，重型病例后期則出現(xiàn)嚴(yán)重出血和多器官損害，血清抗流行性出血熱病毒抗體陽性。
4、流行性腦脊髓膜炎：多于冬春季發(fā)病，頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變，瘀點，腦脊液離心沉淀涂片經(jīng)革蘭染色后鏡檢可在中性粒細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)紫紅色球菌，血液，腦脊液培養(yǎng)可有腦膜炎球菌生長。
5、恙蟲病：重型病例后期亦可導(dǎo)致出血和多器官損害，可在絕大多數(shù)病例的皮膚發(fā)現(xiàn)焦痂或潰， 血清變形桿菌凝集試驗(外-斐反應(yīng))檢查，oxk凝集抗體陽性，效價達(dá)1∶160或以上，血液接種于小鼠腹腔可分離出恙蟲病立克次體。
6、傷寒：緩慢起病，體溫逐漸升高，表情淡漠，玫瑰疹常見，外周血液白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，若延誤診治，重型病例后期亦可出現(xiàn)出血和多器官損害，血清肥達(dá)試驗可陽性，血液培養(yǎng)可有傷寒桿菌生長。
7、重型藥物過敏：反應(yīng)有應(yīng)用致敏藥物史，皮疹可為多形性，如斑丘疹，蕁麻疹，瘀點，瘀斑等，嚴(yán)重病例可發(fā)生剝脫性皮炎，廣泛性皮膚充血，水腫，瘙癢常見，若延誤診治，重型病例后期亦可出現(xiàn)休克，出血和多器官損害，血液白細(xì)胞總數(shù)常升高；嗜酸性粒細(xì)胞增多。
8、急性中毒：有誤食毒物史，如毒蘑菇，河豚，魚膽，殺蟲劑，毒鼠藥，甲醇等，起病急，突然出現(xiàn)頭痛，腹痛，嘔吐，視力障礙，肢體乏力或麻痹，昏迷，若延誤診治；重型病例后期亦可出現(xiàn)休克，出血和多器官損害，進(jìn)食后的殘余物，血液與尿液分析有助于明確診斷。
9、急性白血病：起病較緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，貧血，出血和易發(fā)生感染，體格檢查可發(fā)現(xiàn)胸骨壓痛，肝，脾大，若延誤診治，后期亦可出現(xiàn)休克，出血和多器官損害，外周血液出現(xiàn)幼稚的白細(xì)胞，骨髓檢查有助于明確診斷。

(一)治療
除實施登革熱的支持及對癥治療外，尚需采取下列治療措施。

1.一般治療及支持治療 與登革熱相同，要特別注意觀察患者的尿量和大便情況，應(yīng)保持2000ml/d左右的尿量，每天排大便1~2次，并且，應(yīng)注意觀察患者的尿液是否出現(xiàn)呈濃茶樣或醬油樣改變，大便是否呈柏油樣改變。

2.對癥治療
(1)糾正失水狀態(tài)：對因大量出汗，嘔吐，腹瀉而導(dǎo)致脫水者，應(yīng)及時補(bǔ)液，首先可選用口服補(bǔ)液，必要時才作靜脈補(bǔ)液，于補(bǔ)液的過程中，應(yīng)注意觀察患者的皮膚彈性，尿量和血細(xì)胞比容，不宜大量補(bǔ)液，以免因誘發(fā)腦水腫而加重病情。

(2)糾正酸中毒：休克患者較常發(fā)生代謝性酸中毒，糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力，恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止dic的發(fā)生，可糾正代謝性酸中毒的藥物有多種，一般宜首選5%碳酸氫鈉注射液，其次為11.2%乳酸鈉溶液(sodium lactate solution),但肝功能損害者不宜選用乳酸鈉，三羥甲基氨基甲烷(trishydroxymethylaminomethane,tham)適用于需限鈉的患者，因其易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正；其缺點為靜脈滴注時，萬一溢出靜脈外則可致局部組織壞死，靜脈滴注過快可抑制呼吸，甚至呼吸停止，這些藥物的劑量可參照二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果計算：5%碳酸氫鈉0.5ml/kg體重，或11.2%乳酸鈉0.3ml/kg體重，或3.63%tham 0.6ml/kg體重，可提高二氧化碳結(jié)合力0.449mmol/l,值得注意的是這些堿性藥物只能起糾正代謝性酸中毒的作用，而且當(dāng)血容量不足時，其療效常欠佳。

(3)防治出血：有出血傾向者，可選用卡巴克洛(carbazochrome)(安絡(luò)血),酚磺乙胺(etamsylate),維生素C及維生素k等一般止血藥物，上消化道出血者，宜暫時禁食，可口服凝血酶(thrombin),用冷牛奶溶解成10~100u/ml,500~4000 u/次，每2~4小時1次，口服，亦可緩慢地靜脈注射奧美拉唑(omeprazole),成人40mg/d,嚴(yán)重病例可插內(nèi)鏡作診治，大量出血，嚴(yán)重貧血時，可輸新鮮全血或血小板，但應(yīng)注意避免血液濃縮。

(4)抗休克治療：對休克患者應(yīng)及時給予補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，調(diào)整血管收縮功能，消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以維持重要臟器的血液供應(yīng)，保持正常功能等。

①補(bǔ)充血容量：擴(kuò)充血容量治療是抗休克治療的基本手段，所用的液體可分為晶體液與膠體液，臨床應(yīng)用時需合理組合。
a.膠體液：
a.右旋糖酐10(分子量2萬~4萬):能覆蓋紅細(xì)胞，血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細(xì)胞凝集，抑制血栓形成，改善血流，輸注后可提高血漿滲透壓，拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量，稀釋血液，降低血黏度，疏通微循環(huán)，防止dic,滴速宜較快(4h內(nèi)),用量以不超過1000ml/d為宜，然而，有嚴(yán)重腎功能減退，充血性心力衰竭和嚴(yán)重出血傾向者應(yīng)慎用，偶可引起過敏反應(yīng)。
b.血漿，白蛋白：適用于低蛋白血癥患者，血細(xì)胞壓積以維持于0.35~0.4為宜。
c.其他：羥乙基淀粉(hydroxyethyl)亦可提高膠體滲透壓，而且不良反應(yīng)較小。
b.晶體液：常用的晶體液有5%,10%,25%,50%葡萄糖注射液；5%葡萄糖生理鹽水注射液等，靜脈滴注的速度宜先快后慢，用量宜先多后少；盡快改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)，補(bǔ)液量應(yīng)視患者具體情況和心腎功能狀況而定，補(bǔ)液過程中應(yīng)注意患者有無肺水腫，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)，必要時可在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下輸液，或同時監(jiān)測血漿膠體滲透壓和肺動脈楔壓的梯度，5%~10%葡萄糖注射液主要供給水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解，25%~50%的葡萄糖注射液尚有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，休克早期不宜用。
擴(kuò)容治療要求達(dá)到：
a.組織灌注良好：患者神情安寧，口唇紅潤，肢體溫暖，發(fā)紺消失。
b.收縮壓>12.0kpa(90mmHg),脈壓>2.7kpa(20mmHg).
c.脈率<100次/min.
d.尿量>30ml/h.
e.血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

②應(yīng)用血管活性藥物：在擴(kuò)充血容量的同時，酌情靜脈滴注血管活性藥物有助于糾正休克，常用的血管活性藥物有兩類：
a.擴(kuò)張血管的藥物：適用于低排高阻型休克(冷休克),應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，常用者有：α受體阻滯劑：可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯，可使肺循環(huán)內(nèi)的血液流向體循環(huán)而防治肺水腫，較常用的是酚妥拉明(phentolamine),其作用快而短，易于控制，劑量為5~10mg/次(兒童0.1~0.2mg/kg體重),用5%或10%葡萄糖注射液250~500ml稀釋后靜脈滴注，開始時宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)，調(diào)整滴速，情況緊急時，可先以小劑量加入葡萄糖注射液或生理鹽水10~20ml中緩慢靜脈注射，繼以靜脈滴注0.1~0.3mg/min.
b.β受體興奮劑：以異丙腎上腺素(isoprenaline)為代表，有增強(qiáng)心肌收縮，加快心律，加速傳導(dǎo)和中等度擴(kuò)張血管的作用，但在增強(qiáng)心肌收縮的同時，顯著增加心肌的耗氧量和心室的應(yīng)激性，易引起心律失常，有冠心病患者忌用，劑量為0.1~0.2mg/100ml:靜脈滴注速度成人為2~4μg/min,兒童為0.05~0.2μg/kg體重，心率以成人不超過120次/min,兒童不超過140次/min為宜。

③多巴胺(dopamine)具有興奮α,β和多巴胺受體的作用，視劑量大小而異，當(dāng)劑量為2~5μg/(kg·min)時，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，尤其使腎臟血流量增加，尿量增加；劑量為6~15μg/kg體重時，主要興奮β受體，使心肌收縮增強(qiáng)，心輸出量增加，而對心率的影響較小，較少引起心律失常，對β2受體的作用較弱，當(dāng)劑量>20μg/(kg·min)時，則主要起興奮α受體的作用，也可使腎血管收縮，應(yīng)予注意，常用劑量為10~20mg/100ml,靜脈滴注速度為2~5μg/(kg·min),這是目前較常應(yīng)用的抗休克藥物，對伴有心肌收縮減弱，尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。

④抗膽堿能藥：有阿托品(atropine),山莨菪堿(anisodamine),東莨菪堿(scopolamine)等，本組藥物具有解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，阻斷m受體，維持細(xì)胞內(nèi)camp/cgmp的比值態(tài)勢，興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣，抑制腺體分泌，保持通氣良好，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加快，抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用，大劑量阿托品可引起煩躁不安，皮膚潮紅，灼熱，興奮，散瞳，心率加快，口干，便秘，小便困難等，東莨菪堿對中樞神經(jīng)作用以抑制為主，有明顯鎮(zhèn)靜作用，劑量過大時可引起譫妄，激動不安等，山莨菪堿在解痙方面有選擇性較高，而副作用相對較小的優(yōu)點，臨床用于感染性休克，常取代阿托品或東莨菪堿，有青光眼者忌用本組藥物，山莨菪堿成人0.3~0.5mg/(kg·次)(兒童劑量可酌增);阿托品0.03~0.05mg/(kg·次);東莨菪堿每次0.01~0.03mg/kg體重，靜脈注射，1次/10~30min,病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長給藥間隔時間直至停藥，如用藥10次以上仍無效，或出現(xiàn)明顯中毒癥狀，應(yīng)立即停用，并改用其他藥物。

⑤收縮血管的藥物：只有提高血液灌注壓的作用，而血管管徑卻縮小。

⑥在下列情況下可考慮應(yīng)用： 血壓驟降，血容量一時未能補(bǔ)足，可短期內(nèi)應(yīng)用小劑量以提高血壓，加強(qiáng)心肌收縮，保證心，腦血氧供應(yīng)。

⑦與僅受體阻滯劑或其他擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用以消除其儀受體興奮作用而保留其b受體興奮作用，并可對抗受體阻滯劑的降壓作用，尤適用于伴有心功能不全的休克病例，常用的縮血管藥物有間羥胺(metaraminol)和去甲腎上腺素(noradrenaline),間羥胺的劑量為10.20mg/100ml,靜脈滴注速度為20~40滴/min,去甲腎上腺素的劑量為0.5~1.0mg/d,滴速為4~8mg/min,其中，以間羥胺較為多用，靜脈滴注時，應(yīng)根據(jù)患者的血壓改變情況而調(diào)節(jié)滴速。

(5)抗dic:治療休克時血液黏滯度增高，初期呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)而轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)，發(fā)生dic時，血小板計數(shù)進(jìn)行性降低，凝血酶原時間及凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，凝血酶時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗(3p試驗)陽性，對dic患者宜采用中等劑量肝素治療，每4~6h靜脈滴注或靜脈注射125 u/kg體重(一般為6250u),使凝血時間控制在正常的2倍以內(nèi)，dic情況改善后可停藥。

(6)維護(hù)重要臟器的功能：

①強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：休克后期的患者常并發(fā)心功能不全，老年人和幼兒尤易發(fā)生，出現(xiàn)心功能不全征象時，應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴注速度，并給予快速起作用的強(qiáng)心藥物，如去乙酰毛花苷或毒毛花苷k(strophanthin k),以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟輸出血液功能。

②維護(hù)呼吸功能鼻導(dǎo)管或面罩間歇加壓吸氧，保持呼吸道通暢，必要時考慮做氣管插管或切開并行間歇正壓輔助呼吸，清除呼吸道分泌物，防治繼發(fā)感染，如仍不能使pa02達(dá)到8.0kpa(60mmHg),應(yīng)及早給予呼氣末正壓呼吸，除糾正低氧血癥外，應(yīng)及早給予血管解痙劑以降低肺循環(huán)阻力，控制入液量，盡量少用晶體液，為了減輕肺間質(zhì)水腫，可靜脈滴注25%人人血白蛋白并酌情應(yīng)用呋塞米，以防治急性呼吸窘迫綜合征。

③維護(hù)腎功能：當(dāng)?shù)歉镄菘司C合征患者出現(xiàn)少尿，無尿，氮質(zhì)血癥等時，應(yīng)鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致，在心臟有效搏出血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿試驗：快速靜脈滴注20%甘露醇100~300ml,或靜脈注射呋塞米40mg,如排尿無明顯增加，而心功能良好，則可再重復(fù)1次，若仍無尿，提示可能已發(fā)生了急性腎功能不全，應(yīng)給予相應(yīng)處理，若出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，可作血液透析治療。

④防治腦水腫：當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁，神志改變，一過性抽搐或顱內(nèi)壓增高征象時，應(yīng)及早給予血管解痙劑，滲透性脫水劑，如甘露醇，及較大劑量的糖皮質(zhì)激素，如靜脈滴注地塞米松。

(7)糖皮質(zhì)激素的使用：腎上腺糖皮質(zhì)激素能降低外周血管阻力，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心縮，增加心搏血量；維護(hù)血管壁，胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性，減輕和抑制毛細(xì)血管滲漏；穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞等的活化；維護(hù)肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統(tǒng)的功能；抑制花生四烯酸代謝；抑制腦垂體內(nèi)啡肽的分泌；拮抗內(nèi)毒素減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的分泌，此外，尚有解除支氣管痙攣，抑制支氣管腺體分泌，促進(jìn)炎癥吸收；降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫等作用，采用大劑量的潑尼松龍30mg/kg體重或地塞米松2mg/kg體重作動物實驗和早期臨床應(yīng)用，取得相當(dāng)好的療效，雖然近年多中心臨床試驗未能證實糖皮質(zhì)激素對糾正休克有確切療效，但是一般認(rèn)為對中毒癥狀嚴(yán)重及休克的病例，仍可酌情靜脈滴注腎上腺糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，10~20mg/d,療程為2~5天。

(二)預(yù)后
登革出血熱的病死率為1%~5%,登革休克綜合征的預(yù)后不良，病死率可高達(dá)10%~22%,主要致死原因是中樞性呼吸衰竭和多器官功能衰竭。

登革出血熱日常護(hù)理
切斷傳播途徑防蚊，滅蚊是預(yù)防本病的根本措施，改善衛(wèi)生環(huán)境，消滅伊蚊滋生地，清理積水，噴灑殺蚊劑消滅成蚊。

登革出血熱日常預(yù)防
1、控制傳染源：在地方性流行區(qū)或可能流行地區(qū)要做好登革熱疫情監(jiān)測預(yù)報工作，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，及時隔離與治療患者，同時，對可疑病例應(yīng)盡快進(jìn)行特異性實驗室檢查，識別輕型患者，加強(qiáng)國境衛(wèi)生檢疫。
2、提高人群抗病力：注意飲食均衡營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，登革疫苗仍處于研制，試驗階段，已研制出登革病毒1型和2型的蛋白和dna基因疫苗，正在進(jìn)行動物試驗，但尚未能在人群中推廣應(yīng)用，由于低滴度的抗登革病毒1型抗體有可能成為促進(jìn)型抗體，誘發(fā)登革出血熱的發(fā)生，因而增加了疫苗研制，應(yīng)用的難度。