兒童

無傳染性

常見癥狀：肝，脾，淋巴結(jié)腫大及皮膚淤斑等出血癥狀
一。臨床表現(xiàn)：
可見于各年齡組，但兒童較為多見，男女發(fā)生率無區(qū)別。臨床表現(xiàn)主要是原發(fā)病的癥狀和體征。發(fā)熱較常見，可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大及皮膚淤斑等出血癥狀。在一76例系列中脾大發(fā)生率為20.0%,在另一50例系列中脾大發(fā)生率為22.0%,但一般僅只有輕度腫大。由于類白血病反應(yīng)是繼發(fā)于其他疾病，因此無本身特定的臨床表現(xiàn)。其癥狀、體征因原發(fā)病不同而異。
二。診斷依據(jù)：

(一)有明確的病因。如較為嚴(yán)重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血、急性溶血、過敏性休克、服藥史等。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.紅細(xì)胞與血紅蛋白測(cè)定值基本正常，血小板計(jì)數(shù)正常。

2.粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×10的9次方/l以上，或外周血出現(xiàn)原粒和幼粒細(xì)胞；成熟中性粒細(xì)胞胞漿中往往出現(xiàn)中毒性顆粒和空泡，骨髓象除了有增生和左移現(xiàn)象外，沒有白血病的細(xì)胞形態(tài)畸形(如細(xì)胞核與細(xì)胞漿的發(fā)育不平衡、細(xì)胞核畸形、核仁多或特別大等),成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。

3.淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)：白細(xì)胞數(shù)明顯增多，超過50×109/l,其中40%以上為淋巴細(xì)胞；若白細(xì)胞<50 109= l=>20%,并出現(xiàn)幼淋巴細(xì)胞
4.單核細(xì)胞型類白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)在30×10的9次方/l以上，單核細(xì)胞>30%;若白細(xì)胞<30 109= l=>5%
5.嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)：外周血象中嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，無幼稚細(xì)胞；骨髓象原始細(xì)胞不多，也無ph染色體以及嗜酸粒細(xì)胞形態(tài)異常等。骨髓中原始細(xì)胞比例不增高，嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)無異常。

6.紅白血病型類白血病反應(yīng)：外周血中有幼紅及幼粒細(xì)胞，骨髓象中除粒細(xì)胞系增生外，尚有紅細(xì)胞系增生。外周血白細(xì)胞及有核紅細(xì)胞總數(shù)>50×109/l并有幼稚粒細(xì)胞；若白細(xì)胞總數(shù)<50 109= l=>2%.
7.漿細(xì)胞型類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)增多或不增多，外周血漿細(xì)胞>2%.
8.白細(xì)胞不增多型類白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但外周血象中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。

(三)其原發(fā)病去除后，血象變化可恢復(fù)正常。

(四)骨髓細(xì)胞分類正常或基本正常，與周圍血象表現(xiàn)不同步，無白血病細(xì)胞瘤樣形態(tài)。
lr是一種并發(fā)癥，或是一種中間病理過程，主要表現(xiàn)在血液學(xué)異常，故臨床病史及體征無法提供任何診斷線索。血象檢查是診斷的關(guān)鍵，骨髓檢查的主要意義在于排除白血病。原發(fā)病存在，以及原發(fā)病緩解好轉(zhuǎn)后血象隨之恢復(fù)正常是最主要的診斷依據(jù)。尤其是類急性白血病反應(yīng)，在某時(shí)間段內(nèi)幾乎無法與急性白血病區(qū)分，隨診動(dòng)態(tài)觀察為惟一的鑒別手段。

診斷思路(一)病因1,詢問病史(1)是否有細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染。
(2)是否患有自身免疫性疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病等)及腫瘤性疾病(腎臟腫瘤、白血病等).(3)是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、氯化鋰等藥物。
(4)有無嚴(yán)重?zé)齻D壓傷、電擊傷；中毒；急性溶血或大量失血；是否處于骨髓抑制恢復(fù)期等。2,體格檢查 依原發(fā)病不同，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，故主要為原發(fā)病的相應(yīng)體征。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1,外周血涂片白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)50×l0^9/l~100×10^9/l,但超過100×10^9/l者罕見。少數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常甚至降低，但血涂片內(nèi)可顯示核左移，可見一定數(shù)量的中、晚幼粒細(xì)胞，甚至原粒和早幼粒細(xì)胞。此外，極少數(shù)病例顯示絕對(duì)性單核細(xì)胞增多(等于或超過1×10^9/l),即單核細(xì)胞型類白血病反應(yīng)(肉芽腫病時(shí)).一般無貧血和血小板減少現(xiàn)象。2,骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)和骨髓切片病理組織學(xué)檢查(1)骨髓細(xì)胞學(xué)形態(tài)：有嚴(yán)重細(xì)菌感染的lkr患者，骨髓涂片示粒系增生異常活躍的同時(shí)伴顯著的中毒性改變。成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)易見中毒性顆粒、空泡變性和杜爾(dohle)小體，伴明顯的核左移，粒系前體細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞不增多。紅系細(xì)胞正?；蜉p度受抑制。幼紅細(xì)胞鐵顆粒減少，但慢性感染時(shí)鐵儲(chǔ)量增加。當(dāng)外周血小板增多時(shí)，骨髓象內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)亦可增多。在重癥感染患者中，骨髓象內(nèi)示巨噬細(xì)胞增多的同時(shí)，?？砂槊黠@的感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征。在與結(jié)核感染相關(guān)的lkr,骨髓涂片內(nèi)常示儲(chǔ)鐵增多和巨噬細(xì)胞增多，且易檢出噬血細(xì)胞現(xiàn)象，使用抗酸染色(ziehl一neelsen)等特殊染色易檢出結(jié)核桿菌。
(2)骨髓切片病理組織學(xué)檢查：病理組織學(xué)改變主要表現(xiàn)在以下6個(gè)方面。
1)增生活躍：切片顯示增生活躍或異常活躍；脂肪細(xì)胞減少；粒系細(xì)胞/紅系細(xì)胞的比值增高，但一般達(dá)不到慢性粒細(xì)胞白血病慢性期所見水平。
2)粒系細(xì)胞：主要以粒系細(xì)胞增生為主，并明顯“左移”,前體細(xì)胞(中幼與早幼細(xì)胞)數(shù)增多。但粒系細(xì)胞發(fā)育與成熟仍然有序，切片正常結(jié)構(gòu)與排列仍保持良好，原始與早幼粒細(xì)胞的正常小梁旁定位不變。
3)紅系細(xì)胞：紅系細(xì)胞正?；蜉p度受抑制，定位無異。
4)巨核細(xì)胞：巨核細(xì)胞數(shù)量增多，但形態(tài)與定位無明顯異常，易見“裸核”形巨核細(xì)胞。
5)漿細(xì)胞：慢性感染時(shí)網(wǎng)狀漿細(xì)胞示增多。但由于此種漿細(xì)胞表面黏附分子質(zhì)量高，不易被抽出，故涂片內(nèi)的漿細(xì)胞數(shù)常不增多。切片內(nèi)偶見雙核型漿細(xì)胞。
6)骨髓基質(zhì)改變：感染相關(guān)的骨髓基質(zhì)改變尚有靜脈竇增多，出現(xiàn)膠狀變性區(qū)，慢性感染時(shí)局灶性網(wǎng)，恍纖維增多亦易見。3,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分測(cè)定。4,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(尤其是ph染色體).5,分子遺傳學(xué)(bcr/abl融合基因)檢查。6,與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的各種檢查。
(三)治療結(jié)果類白血病反應(yīng)多有明確誘因，類白血病反應(yīng)本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復(fù)。故應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病，積極予以治療。鑒別診斷類白血病反應(yīng)多有明確誘因，但當(dāng)原發(fā)病較隱蔽時(shí)，應(yīng)注意鑒別。
(一)慢性粒細(xì)胞白血病鑒別要點(diǎn)：
①前者血液內(nèi)原始與早幼粒細(xì)胞缺乏或極罕見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)罕有超過，100×10^9/l,而后者白細(xì)胞計(jì)數(shù)常更高；
②慢粒慢性期骨髓切片增生度可高達(dá)100%,小梁旁脂肪細(xì)胞常消失，伴以粒系細(xì)胞/紅系細(xì)胞的比值增高，可高達(dá)(10~20):1;lkr達(dá)不到這一水平；
③慢粒慢性期巨核細(xì)胞不僅顯著增多，且多形性變明顯，易見微巨核，骨髓切片內(nèi)巨核細(xì)胞常形成小簇，此種改變不可能在lkr時(shí)出現(xiàn)；
④lkr時(shí)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性升高，而慢粒慢性期降低；
⑤lkr時(shí)無嗜堿粒細(xì)胞增多現(xiàn)象；
⑥lkr時(shí)可見中毒性顆粒，慢粒時(shí)無；
⑦ph染色體、核型分析或bcr/abl融合基因的印跡檢測(cè)有助于慢粒與lkr間的鑒別；
⑧gomori染色網(wǎng)狀纖維增生在慢粒時(shí)常見，有助于與lkr間的鑒別。
(二)骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病1,不典型慢性粒細(xì)胞白血病 即ph染邑體(或)abl-ph(或)bcr—abl融合基因陰性的慢粒。鑒別要點(diǎn)：
①多數(shù)lkr病例血液白細(xì)胞總數(shù)常超過50×10^9/l;反之，多數(shù)不典型慢?；颊哐喊准?xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停?br/>②不典型慢粒時(shí)常伴顯著的粒系細(xì)胞病態(tài)造血，甚至多系血細(xì)胞病態(tài)，而lkr則否；
③lkr時(shí)中性粒細(xì)胞可出現(xiàn)中毒性變化，而不典型慢粒時(shí)則否；
④中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測(cè)定，lkr時(shí)升高，而不典型慢粒時(shí)正?；蚪档?；
⑤下典型慢粒時(shí)骨髓切片示巨核細(xì)胞增多，多形核明顯，易檢出巨核細(xì)胞集簇，在lkr時(shí)不出現(xiàn)；
⑥不典型慢粒有輕至中度網(wǎng)狀纖維增多，而lkr時(shí)呈陰性反應(yīng)。2,慢粒一單核細(xì)胞白血病 在少數(shù)嚴(yán)重慢性感染以_及肉芽腫病時(shí)，患者可顯示絕對(duì)性巨核細(xì)胞增多(等于或超過1×10^9/l),需與慢粒單核細(xì)胞白血病進(jìn)行鑒別。因嚴(yán)重感染時(shí)中毒性改變常不明顯，對(duì)伴明顯感染和巨核細(xì)胞增多的病例，診斷慢粒一單核細(xì)胞白血病須慎重，除非有：
①骨髓顯示明顯髓系或多系病態(tài)造血的證據(jù)；
②臟器存在白血病細(xì)胞浸潤現(xiàn)象；
③骨髓象內(nèi)檢出贅生性單核系前體細(xì)胞，并需經(jīng)細(xì)胞化學(xué)染色和免疫表型(cdl4、cd64、cd68)的檢測(cè)證實(shí)；
④gomori染色常示網(wǎng)狀纖維增多，少數(shù)合并骨髓纖維化。3,幼年型粒一單核細(xì)胞白血病 小于5歲兒童的lkr須注意與該病進(jìn)行鑒別。幼年型粒一單核細(xì)胞白血病是一種嬰幼兒期兼有骨髓增生異常綜合征和骨髓增生性疾病雙重特性的混合型髓細(xì)胞系腫瘤。鑒別要點(diǎn)：
①臨床有貧血，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，皮疹；
②外周血單核細(xì)胞>l×10^9/l;
③紅細(xì)胞逆轉(zhuǎn)至胎兒造血的反祖特點(diǎn)，諸如胎兒血紅蛋白濃度升高和紅細(xì)胞碳酸酐酶濃度下降，④ph染色體(一),bcr-abl(一),克隆性染色體異常，可為單體7、三體8和7號(hào)染色體異常；
⑤骨髓內(nèi)幼稚和異常單核細(xì)胞以及紅系前體細(xì)胞增生，紅系細(xì)胞生成異常，表現(xiàn)為胎兒血紅蛋白升高，以及紅細(xì)胞l類抗原表達(dá)降低；骨髓切片內(nèi)異常單核細(xì)胞彌漫性或間質(zhì)型浸潤；gomori染色示網(wǎng)狀纖維增生(+~++),這些在lkr時(shí)看不到，可茲鑒別。由epstein barr病毒(eb病毒)、巨細(xì)胞病毒和人皰疹病毒感染引起的lkr常易與該病混淆，應(yīng)進(jìn)行病毒檢測(cè)。
(三)慢性中性粒細(xì)胞白血病慢性中性粒細(xì)胞白血病與lkr兩者均是明顯的中性粒細(xì)胞增多，出現(xiàn)中毒性或類中毒性顆粒，且兩者中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性均增高，故需注意進(jìn)行鑒別。與lkr不同，慢性中性粒細(xì)胞白血病無發(fā)熱和膿毒血癥的臨床表現(xiàn)，疾病進(jìn)展緩慢，常伴肝、脾腫大。約20%慢性中性粒細(xì)胞白血病患者病程中常與多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多和特發(fā)性骨髓纖維化等并發(fā)。多數(shù)慢性中性粒細(xì)胞白血病的患者核型正常，僅約10%病例伴克隆性核組型異常，包括+8、+9、+21、del(20q)和del(uq),另有少數(shù)骨髓培養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)X線滅活多態(tài)性分析或熒光原位雜交檢測(cè)證明其中性和嗜酸粒細(xì)胞屬克隆性，而淋巴單核細(xì)胞及紅系細(xì)胞則呈非克隆性。慢性中性粒細(xì)胞白血病屬老年病，青少年期罕見。臨床上，慢性中性粒細(xì)白血病的診斷需在lkr所有可能原因均經(jīng)排除后才能考慮，必要時(shí)定期隨訪。

類白血病反應(yīng)多有明確誘因，但當(dāng)原發(fā)病較隱蔽時(shí)，應(yīng)注意與白血病鑒別。
類白血病反應(yīng)本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復(fù)。故應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病，積極予以治療。
①引起類白血病反應(yīng)的原因去除后，血像可恢復(fù)正常；
②類白血病反應(yīng)時(shí)，一般無明顯貧血和血小板減少；
③類白血病反應(yīng)時(shí)，粒細(xì)胞有嚴(yán)重毒性改變，胞漿內(nèi)有毒性顆粒和空泡等；
④類白血病反應(yīng)時(shí)，中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶活性和糖皆明顯增高，而粒細(xì)胞白血病時(shí)，兩者均顯著降低；
⑤慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞內(nèi)可見ph1染色體，類白血病反應(yīng)時(shí)則無。類白血病反應(yīng)——病因類白血病反應(yīng)(leukemoid reaction)通常是由于嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒、大量出血和溶血反應(yīng)等刺激造血組織而產(chǎn)生的異常反應(yīng)，表現(xiàn)為周圍血中白細(xì)胞顯著增多(可達(dá)50,000/μ1以上),并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。 類白血病反應(yīng)的治療和預(yù)后均與白血病不同。一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)可以與白血病鑒別，但有時(shí)比較困難。

1.盡管類白反應(yīng)的血液學(xué)改變多種多樣，大多數(shù)病例診斷并不困難；但對(duì)有淋巴結(jié)腫大、脾大、發(fā)熱或出血的患者與白血病的區(qū)別較困難，有些病例只有在尸解時(shí)才能確診。類白血病反應(yīng)與白血病的主要鑒別要點(diǎn)。

2.惡性腫瘤不僅易出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，也易發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移，甚至以骨髓轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，正常骨髓細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞抑制，成為“腫瘤性白血病”.此時(shí)既應(yīng)與類白血病反應(yīng)鑒別，又應(yīng)與原發(fā)白血病相鑒別，并尋找原發(fā)病灶，以便及時(shí)正確治療。

(一)治療
類白血病反應(yīng)的治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療，如抗感染、治療腫瘤、控制溶血、解毒等。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)支持、對(duì)癥治療，包括補(bǔ)充葉酸、維生素B12等造血原料；對(duì)嚴(yán)重貧血患者應(yīng)及時(shí)輸血；伴有彌散性血管內(nèi)凝血的患者還應(yīng)積極糾正之。類白血病反應(yīng)本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復(fù)。故應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病，積極予以治療。

(二)預(yù)后
類白血病反應(yīng)預(yù)后一般較好，去除或治療原發(fā)病后類白血病反應(yīng)可消失，預(yù)后主要由原發(fā)性疾病決定。