老年人

無傳染性

老年期譫妄時(shí)病人的意識(shí)清晰度降低，其精神活動(dòng)普遍抑制，常表現(xiàn)為感知覺清晰度降低，反應(yīng)遲鈍，感覺閾值升高，表情呆板，茫然，對(duì)周圍的事物很難專心注意，如果和他進(jìn)行交談，檢查者常需大聲地慢慢地提問，病人才有可能注意到檢查者是和他談話，思維遲鈍而不連貫，如果問他，其回答簡單，且多不切題，內(nèi)容零亂，理解困難，判斷能力差，病人不能正確辨認(rèn)上午還是下午，白天還是夜晚，不知年代和季節(jié)，不能估計(jì)所度過的時(shí)間長短，病人不知自己在什么地方，不能正確回答是在醫(yī)院，在家中，還是在旅館，或不能正確識(shí)別周圍人，即時(shí)間，人物，地點(diǎn)定向障礙，記憶障礙時(shí)常伴有虛構(gòu)，譫妄嚴(yán)重時(shí)自我定向障礙，如自己的性別，年齡，職業(yè)不能辨認(rèn)，有時(shí)還伴有大量的錯(cuò)覺，幻覺，以恐怖性視幻覺為主，其內(nèi)容多為生動(dòng)而鮮明的形象性的情境，如昆蟲，猛獸等，以及片斷的妄想，此時(shí)病人不能識(shí)別真假，因此極度焦慮，緊張，恐懼，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，興奮不安，尖叫，外跑，沖動(dòng)行為，其行為缺乏目的性和指向性，呈現(xiàn)出不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，病人的思維活動(dòng)零亂，言語不連貫，或喃喃自語，常出現(xiàn)繼發(fā)于幻覺和錯(cuò)覺基礎(chǔ)上的妄想觀念，被害妄想較常見。
老年期譫妄的另一個(gè)特點(diǎn)是癥狀的波動(dòng)性大，病人有時(shí)表現(xiàn)為呆板，遲鈍，注意力渙散，活動(dòng)減少；有時(shí)則吵鬧不止，躁動(dòng)不安，做事缺乏目的而又帶重復(fù)性；有時(shí)則表現(xiàn)為意識(shí)障礙完全消失，處于清醒狀態(tài)，幾種狀態(tài)可交替出現(xiàn)，癥狀的波動(dòng)常有晝輕夜重的特點(diǎn)，甚至白天如同正常人，夜間加重出現(xiàn)譫妄，當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后，病人對(duì)病中的經(jīng)歷全部遺忘或部分遺忘。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
凡疑為譫妄時(shí)，必須深入了解意識(shí)和智能的狀況，以及軀體等疾病的相應(yīng)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，還應(yīng)掌握其他有關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，并依據(jù)中國精神疾病第二版(ccmd-Ⅱ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.感覺閾值增高，對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱，知覺清晰度降低，對(duì)周圍環(huán)境感知模糊。
2.注意轉(zhuǎn)移(尤其是主動(dòng)注意),集中和維持注意的能力減退。
3.定向障礙，包括時(shí)間，地點(diǎn)，人物及自我定向障礙。
4.至少有下述癥狀之一：
(1)錯(cuò)覺或幻覺。
(2)理解困難或錯(cuò)誤，或言語不連貫，或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題。
(3)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或緊張綜合征。
(4)睡眠醒覺節(jié)律紊亂，有失眠或嗜睡。
(5)瞬間銘記和回憶困難。
5.起病急，癥狀持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，且在1天內(nèi)輕重常有波動(dòng)，病情緩解后對(duì)病中的經(jīng)歷常有部分或全部遺忘。
診斷譫妄時(shí)，還要從病史，體格檢查或化驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)與病因有關(guān)的異常改變，除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還要進(jìn)行認(rèn)知功能及注意力測(cè)定，一般情況下，老年人只能做一些簡單床邊神經(jīng)心理學(xué)檢查，例如：
認(rèn)知功能和注意力測(cè)定：
(1)定向力：日期，星期幾，時(shí)間，患者所在的地點(diǎn)，熟悉人的姓名和職業(yè)等。
(2)近事記憶：敘述患病，原因和情況，住院和近日發(fā)生的事件的日期，5min后回憶，要求記住的3個(gè)字和3件東西(數(shù)字記憶).
(3)注意力。
(4)抽象思維：字的定義，概念的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)的辨別。
(5)思維的動(dòng)力學(xué)：詞匯流暢測(cè)定，要求患者在1min內(nèi)盡量能說出多少單字，其定額為1min內(nèi)說出30個(gè)字。
鑒別診斷
老年人譫妄要與各種原因所致的癡呆和假性癡呆(老年期抑郁癥)鑒別，急性發(fā)作的有波動(dòng)的認(rèn)知和注意力障礙，并伴有視幻覺，睡眠-覺醒周期紊亂和躁動(dòng)不安或行為緩慢，其診斷就可確定，但在老年人確定診斷有困難，這是由于：
①老年人急性譫妄常發(fā)生于癡呆的基礎(chǔ)上，前者的臨床癥狀為后者所掩蓋；
②老年人急性意識(shí)模糊常為情感性精神病的癥狀；
③老年人中常常起病病史和病程不明；
④10%~20%老年人急性意識(shí)模糊狀態(tài)未能發(fā)現(xiàn)軀體疾病和影響腦功能的器質(zhì)性因素；
⑤老年人腦電圖對(duì)診斷譫妄的價(jià)值較差：因?yàn)榻】道夏耆说哪X電圖也出現(xiàn)彌性慢波，但反復(fù)的腦電圖檢查對(duì)鑒別有幫助，在老年人，多見的癡呆有腦血管病所致的多梗死性癡呆，原發(fā)性腦變性所致的阿爾茨海默病癡呆，此外，惡性貧血，神經(jīng)梅毒，額葉腫瘤，正常壓力腦積水，亨廷頓(huntington)病，帕金森病，匹克(pick)病等均可引起腦退行變而致癡呆，這類癡呆起病緩慢，逐漸加重，無波動(dòng)和逆轉(zhuǎn)，以智能障礙為主要表現(xiàn)，依據(jù)病史，體檢和實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，即可與老年期譫妄鑒別，此外，老年期譫妄還應(yīng)與重性精神病鑒別，特別是以精神運(yùn)動(dòng)性興奮為主要表現(xiàn)時(shí)易忽視定向力障礙的檢查，在精神運(yùn)動(dòng)性抑制時(shí)要與抑郁癥鑒別，一般依據(jù)病史，結(jié)合精神狀態(tài)和體格檢查，以及各種輔助檢查，即可與之鑒別。

(一)治療
老年人譫妄的治療分為去除病因、對(duì)癥性和支持性治療。

1.去除病因 積極治療原發(fā)疾病，如抗感染等。特別應(yīng)注意老年人所服用的藥物，有懷疑是致病原因者應(yīng)停服。此外，缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒也可引起，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理。

2.支持治療 保證營養(yǎng)、維生素、水分的供給維持電解質(zhì)及酸堿平衡。改善腦循環(huán)及腦的能量供給，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。如給予能量合劑、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可堿、石杉?jí)A甲(哈伯因)、尼麥角林(腦通)、胞磷膽堿、吡硫醇、雙氫麥角堿/咖啡因(活血素)、丁咯地爾(活腦靈)、氨基酸/低分子肽(腦多肽)、三磷酸胞苷二鈉(美絡(luò)寧)、神經(jīng)節(jié)苷脂等。

3.精神癥狀的控制 保持居住房間安靜，由家人陪伴?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)給予小劑量不良反應(yīng)少的抗精神病藥，如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如為意識(shí)障礙則以支持療法為主，躁動(dòng)不安時(shí)也可選用異丙嗪注射或口服。應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)意識(shí)、呼吸有影響的苯二氮卓類藥物和苯巴比妥類安眠藥物，對(duì)已經(jīng)連用弱安定劑或巴比妥類藥物的患者，不要急速減量或驟停該類藥物，必須緩慢減量，否則可使譫妄加劇。

4.中藥的應(yīng)用 依據(jù)病情，辨證論治，可選用柴胡桂枝湯(芍藥加量),有改善海馬、錐體細(xì)胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善腦血液循環(huán)，當(dāng)歸芍藥散有賦活神經(jīng)的代謝作用。醒腦靜有活血促醒作用。

(二)預(yù)后
一般認(rèn)為老年期譫妄是病危的征象，預(yù)后取決于病因，體質(zhì)以及有效的治療。年齡越大，有精神因素、遺傳因素、性格內(nèi)向，以及過去有軀體疾病史，且軀體因素所致的譫妄時(shí)間長，其預(yù)后較差。重癥譫妄可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，或發(fā)展成癡呆，甚至死亡。譫妄的預(yù)防主要是預(yù)防軀體疾病、腦器質(zhì)性病變、中毒、精神活性物質(zhì)的依賴等的發(fā)生，一旦發(fā)生則要早期診斷和積極治療。
老年期譫妄患者具有興奮躁動(dòng)多，軀體疾患因素多，大小便障礙多，癥狀日輕夜重多，并發(fā)癥多，生活自理能力差的特點(diǎn)，因此，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，設(shè)專人護(hù)理，保持病房安靜，光線不宜暗淡，防發(fā)生意外。臥床者應(yīng)保持肢體功能最佳狀態(tài)，保證熱量的供給，督促進(jìn)食或鼻飼，保持大小便通暢，在意識(shí)恢復(fù)時(shí)可行康復(fù)治療。

1、生活日常護(hù)理。飲食宜清淡，富營養(yǎng)，易于消化，若吃魚蝦，應(yīng)代將魚刺取出，蝦殼剝掉，以免魚刺噎喉。還應(yīng)該根據(jù)氣溫變化，適當(dāng)?shù)臑槔夏耆嗽鰷p衣服。
3、患者反應(yīng)遲鈍，有時(shí)候就算有癥狀，也沒有及時(shí)說出來，因此要觀察病人有無臉紅發(fā)燒、面部痛苦表情，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診，以免病情加重，危及生命。
4、要注意患者的禁忌，不要給老人飲酒、吸煙、喝濃茶、咖啡，以免影響睡眠質(zhì)量。

譫妄是可以預(yù)防的，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示 30 %- 40 %的病例是可以預(yù)防的。
1. 預(yù)防術(shù)前就應(yīng)該開始，查找可能引起術(shù)后譫妄的原因并盡量糾正。
2. 術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束。
3 盡量采取措施避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物。
4. 避免剝奪患者睡眠。
5. 多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。
6. 視力或聽力不好患者盡早給予眼鏡、組聽器幫助。
7. 白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾病人睡眠。
8. 糾正低氧血癥，保持水電介質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。
9. 充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密檢測(cè)避免不良反應(yīng)。禁用杜冷丁，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮。硬膜外鎮(zhèn)痛沒有顯示比靜脈鎮(zhèn)痛有較低的術(shù)后譫妄發(fā)生率。