藥食中毒悉契、原發(fā)肝臟疾病患者繼發(fā)

常見(jiàn)癥狀：食欲不振、惡心欲嘔橘蹭、黃疸憔辞、肝臭、出血摊滔、腹水阴绢、肺水肺、昏迷艰躺、紫癜
(一)癥狀：
一呻袭。早期癥狀
在肝功能衰竭病發(fā)早期會(huì)出現(xiàn)一些全身癥狀眨八。

1.黃疸 俗稱黃病，由于血清中膽紅素升高致使皮膚左电、黏膜和鞏膜發(fā)黃廉侧。

(1)黃疸出現(xiàn)后短期內(nèi)若總膽紅素>171μmol/l,且同時(shí)具有肝功能嚴(yán)重?fù)p害的其他表現(xiàn)，如出血傾向篓足、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)段誊、alt升高等，表示肝功能異常栈拖。若只有較深黃疸连舍，無(wú)其他嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽涩哟；

(2)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)审亿，一般黃疸消長(zhǎng)規(guī)律為加深、持續(xù)帝愉、消退3個(gè)階段最咖，若經(jīng)2~3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重暖麻；

(3)黃疸出現(xiàn)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)徙祥，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎；當(dāng)黃疸出現(xiàn)后式蠢，食欲逐漸好轉(zhuǎn)廉贤，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)遥妒，需警惕為重型肝炎卧蒂。

2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常珍询。若與黃疸同時(shí)伴有持續(xù)性低熱圆乡，提示有肝細(xì)胞壞死或內(nèi)毒素血癥。

3.全身癥狀 乏力策橘、倦怠炸渡、無(wú)食欲，嚴(yán)重者甚至生活不能自理丽已。

4.消化道癥狀明顯 頻繁惡心蚌堵、嘔吐、呃逆沛婴、明顯腹脹吼畏、腸鳴音消失、腸麻痹嘁灯。

5.出血傾向 如皮膚淤斑泻蚊、紫癜躲舌、鼻衄、牙齦出血性雄，少數(shù)上消化道出血等没卸，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭秒旋。

6.腹水 因白蛋白半衰期較長(zhǎng)(2周左右),一般在病后2~3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥约计，病程超過(guò)2~8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開(kāi)朗炊捻，突變?yōu)閼n郁，或相反瓣挂。睡眠節(jié)律顛倒眨捶，語(yǔ)言重復(fù)，不能構(gòu)思类埋，定向障礙履字，行為怪癖，隨地便溺等均為肝性腦病征兆鼓辈。繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙攀瘟，進(jìn)入肝昏迷。

8.進(jìn)行性肝縮小失跷、肝臭诉玲、撲翼樣震顫，肌張力增高叔梆，錐體束征陽(yáng)性沫流，踝陣攣等，提示肝損害嚴(yán)重筑凫。

9.心率加快滑沧、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血巍实。

10. 腦水腫滓技、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a(bǔ)液、缺氧等有關(guān)棚潦，易造成腦疝令漂、呼吸衰竭。
二丸边。后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病洗显，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開(kāi)原环。

1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣挠唆、錐體束征陽(yáng)性時(shí)已有腦水腫处窥，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定玄组，呼吸變慢滔驾、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)杏住。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚采冕、齒齦、鼻粘膜贫拭、球結(jié)膜及胃粘膜等常見(jiàn)孩青。
出血原因：
(1)血小板質(zhì)與量異常 fhf時(shí)血小板較正常小，電鏡可見(jiàn)空泡耍叮、偽足森肉、漿膜模糊。無(wú)肝性腦病時(shí)血小板正常滋评。因骨髓抑制朵泌、脾功能亢進(jìn)、被血管內(nèi)凝血所消耗购廊，可致血小板減少岳舔。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成刃镶，反而增高躲扣。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

(3)dic伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低丸升，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加儒溉。

3.感染 以呼吸道感染最常見(jiàn)，其他發(fā)泌尿感染发钝，多為g-桿菌顿涣、g+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染酝豪。

4.腎功能衰竭 fhf時(shí)腎功能異常達(dá)70%,急性腎小管壞死占半數(shù)涛碑。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死孵淘。與肝細(xì)胞壞死蒲障、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)瘫证、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)揉阎。

5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂毙籽、低血鉀湘乐，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等北拌。

6.其他低血糖扇胀、低氧血癥、肺水腫稼崎、心律失常忌党、門脈高壓及急性胰腺炎等∏迮可出現(xiàn)肝腎綜合征铺举、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(二)診斷：在病程中因有多臟器受累栽寄，故臨床癥狀復(fù)雜多樣劫伊。起病急，病情演變進(jìn)展迅速香题。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病饶辆，神經(jīng)精神癥狀酪律；

②無(wú)慢性肝病體征雌隅；

③同時(shí)有嚴(yán)重肝功能損害臨床表現(xiàn)；

④常規(guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞功能減退缸沃，早期alt升高恰起，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；

⑤有肝炎接觸史或藥物趾牧、毒物致肝損害史检盼；

⑥肝病理檢查有大塊肝細(xì)胞壞死。

肝功能衰竭的診斷檢查：根據(jù)主要臨床特點(diǎn)翘单，參考輔助檢查吨枉，作出hf的診斷。國(guó)際肝病委員會(huì)專家小組推薦的hf臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)ahf診斷標(biāo)準(zhǔn)1.既往無(wú)肝病史哄芜，急性起病貌亭，迅速進(jìn)展至肝功能不全，起病4周內(nèi)發(fā)生肝性腦病是其主要特征认臊。超急性ahf是指急性起病10天內(nèi)發(fā)生肝性腦病圃庭，急性ahf是指10~30天間發(fā)生肝性腦病。如有慢性肝病史失晴，又由于wilson病剧腻，藥物，毒物或病毒性肝炎等，發(fā)生ahf者占找，仍診斷為ahf.2.凝血酶原時(shí)間(pt)和v因子等凝血參數(shù)是比肝性腦病更為敏感的早期指標(biāo)恒左，對(duì)診斷及判斷預(yù)后均有價(jià)值。凝血酶原活動(dòng)度<40%是診斷ahf的重要指標(biāo)支际。
3.如能明確病因匠似，診斷時(shí)應(yīng)注明病因。
(二)肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.既往無(wú)肝病史蟹嫁，肝功能不全呈進(jìn)行性發(fā)展暗沉，一般在發(fā)病后5~24周(1~6個(gè)月)出現(xiàn)腹水和(或)肝性腦病。
2.如能明確病因讹玉，診斷時(shí)應(yīng)注明病因里淡。
3.shf除外標(biāo)準(zhǔn)：
①超聲波檢查有膽管擴(kuò)張；
②食管靜脈曲張大于i級(jí)挡辩；
③酒精性肝不芽纭；
④慢性腎功能衰竭垃杖；
⑤有kayser-fleischer角膜環(huán)或低血清銅藍(lán)蛋白水平男杈；
⑥組織學(xué)檢查有慢性肝炎表現(xiàn)。
(三)肝功能衰竭診斷1.有慢性肝病调俘，肝硬化等病史伶棒。
2.在某些因素促發(fā)下，病變迅速發(fā)展為hf,出現(xiàn)深度黃疽彩库、腹水肤无、出血傾向、感染等一系列癥狀骇钦，隨之發(fā)生肝性腦病宛渐。鑒別診斷：hf主要與下列疾病鑒別：
1.敗血癥：敗血癥與ahf有很多相似之處，如：也可出現(xiàn)腦病眯搭、黃疸窥翩、凝血功能異常，易誤診為ahf.第Ⅷ因子檢測(cè)有重要鑒別診斷意義鳞仙，ahf時(shí)正常寇蚊，敗血癥時(shí)則降低。
2.急性妊娠脂肪肝：與急性妊娠脂肪肝引起的ahf很難鑒別堆嘿，因二者可重疊出現(xiàn)羞条，診斷更難以鑒別。但兩者的處理是相同的：終止妊娠氏走。
3.淤膽型肝炎：淤膽型肝炎與ahf亦有許多相似之處资妇，特別是由于其他原因引起嚴(yán)重消化道癥狀時(shí)，而二者的治療卻很不相同，更應(yīng)注意二者的區(qū)別水矢。淤膽型肝炎主要不同點(diǎn)是：
①常有梗阻性黃疸的臨床和生化檢查特征烂秘，而B(niǎo)超檢查無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；
②pt時(shí)間和pta檢查一般正彻ィ或輕度異常裳雕；
③肝臟不縮小，甚至腫大日病；
④一般不會(huì)發(fā)生肝性腦病帜浇。

肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定秦辆。

(1)急性肝衰竭：急性起病项茸，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。

①極度乏力梦重，并有明顯厭食兑燥、腹脹、惡心琴拧、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀降瞳。

②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。

③出血傾向明顯蚓胸，pta≤40%,且排除其他原因挣饥。

④肝臟進(jìn)行性縮小。

(2)亞急性肝衰竭：起病較急赢织，15d~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：

①極度乏力亮靴，有明顯的消化道癥狀馍盟。

②黃疸迅速加深于置，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/l.
③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，pta≤40%并排除其他原因者贞岭。

(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上八毯，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上瑞蓉，肝功能進(jìn)行性減退和失代償予乏。診斷要點(diǎn)為：

①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。

②可有肝性腦病梯撰。

③血清總膽紅素升高蟹游，白蛋白明顯降低。

④有凝血功能障礙怎体，pta≤40%.

及早發(fā)現(xiàn)蔓捡、及早針對(duì)病因治療非常重要，但多數(shù)患者預(yù)后不良〔辆模患者應(yīng)絕對(duì)臥床癌羞，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染剂撑，及時(shí)救治出血豌富，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)苞毡。