無特定人群

無傳染性

病人一般有明確的右側(cè)胸腹部外傷史郑舷，清醒的病人訴右上腹疼痛，有時向右肩部放射锌拱，覺口渴肘鹅，惡心，嘔吐姿抒，肝外傷的體征主要是低血容量性休克和腹膜炎奇门，個別病人發(fā)生腹內(nèi)大出血，還可以出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)茂蓬，由于致傷原因的不同栖啰，肝外傷的臨床表現(xiàn)也不一致。
肝包膜下血腫或肝實質(zhì)內(nèi)小血腫吴钧，臨床上主要現(xiàn)為肝區(qū)鈍痛劫漠，查體可見肝大或上腹部包塊，若血腫與膽道相通宙娃，則表現(xiàn)為膽道出血拄弯，引起上消化道出血，長期反復(fù)出血可導(dǎo)致慢性進(jìn)行性貧血邦马，若血腫內(nèi)出血持續(xù)增加贱鼻，肝包膜張力過大，在外力作用下突然破裂滋将，發(fā)生急性失血性休克邻悬，因此對于包膜下血腫病人行非手術(shù)治療時症昏，必須注意延遲出血的可能，若血腫繼發(fā)感染父丰，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)肝谭，高熱，肝區(qū)疼痛等肝膿腫的征象蛾扇。
肝臟淺表裂傷時攘烛，由于出血量少，膽汁外滲不多镀首，且在短時間內(nèi)出血多能自行停止坟漱，一般僅有右上腹疼痛，很少出現(xiàn)休克及腹膜炎更哄。
中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛芋齿，一般都累及較大的血管及膽管，腹腔內(nèi)出血用玷，膽汁外滲多秤瞒，病人常出現(xiàn)急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀，表現(xiàn)為腹部疼痛疗涎，顏面蒼白侵透，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降理若，尿量減少等逞脚，腹部壓痛明顯，腹肌緊張涡似，隨著出血的增加组莲，上述癥狀進(jìn)一步加重。
肝臟嚴(yán)重碎裂傷或合并肝門附近大血管破裂時矫恳，如門靜脈咒饼，下腔靜脈等，可發(fā)生難以控制的大出血刮赵，大血管損傷可導(dǎo)致大量動力性失血而引起致命的低血容量性休克渔硫，往往死于救治過程中，喪失手術(shù)治療的機(jī)會编曼。
開放性肝損傷較易作出診斷豆巨，但需同時注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷，閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷掐场，但對一些有合并傷的病人往扔，如腦外傷神志不清，多發(fā)性骨折伴休克熊户，年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕萍膛，以免漏診吭服，肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂，不可掉以輕心蝗罗，腹部閉合性損傷是否合并肝損傷艇棕，涉及是否開腹手術(shù)的問題，因而對診斷的準(zhǔn)確性要求高串塑，診斷有疑問時經(jīng)腹腔穿刺沼琉，腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。

輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化桩匪，由于失血迅速琉枚，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化冶侮，但肝創(chuàng)傷病人的白細(xì)胞往往>1.5×109/l.
腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準(zhǔn)確率約為70％~90％,并可反復(fù)進(jìn)行炬锦，上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結(jié)果，105例陽性架揉，診斷陽性率為92.9％,穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18~19號粗針在腹直肌外側(cè)的腹部4個象限內(nèi)穿刺凌秩，應(yīng)避開腹壁瘢痕組織浦砸，如能抽出不凝固的血液，即為陽性段许，穿刺結(jié)果為假陰性毯旷，可能由于腹內(nèi)積血不到200~500ml的范圍，也可能因伴有膈肌破裂驹毁，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故选癣。
一、診斷性腹腔灌洗：對腹腔內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.4％~100％,方法有3種：
1廊席、閉合性腹腔灌洗：在排空膀胱后杰刽，于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺王滤，置入腹腔透析用管贺嫂，注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10~20ml/kg),操作時將導(dǎo)管的外端連接灌洗液瓶，抬高此瓶雁乡，借重力作用第喳，使灌洗液在15~20min內(nèi)注入腹腔，然后踱稍，向兩側(cè)適當(dāng)傾斜和搖動患者腹部曲饱，2~3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無血液或血性液反流入瓶珠月。
2扩淀、半閉合性腹腔灌洗：同上部位作3mm皮膚切口楔敌，用帶導(dǎo)線的針頭(常用18號)穿刺入腹腔，置入腹透管引矩。
3梁丘、開放性腹腔灌洗：同上部位作3cm皮膚切口，切開腹膜0.5cm,觀察腹腔之后置管旺韭。
腹腔灌洗存在的問題：
(1)非特異性到趴，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，有時紅細(xì)胞數(shù)在(2~5)×10l0/l也可能已有內(nèi)臟傷宙锡。
(2)存在假陰性阁雷，尤其是合并外傷性膈疝，腹膜后損傷狐昆。
(3)醫(yī)源性損傷可能柒杯，有1％,其中包括腸管，膀胱和腹內(nèi)血管損傷等八领。
(4)操作費時疑拯，繁瑣，近年來鼠灼，B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢矿矿，然而為明確腹腔內(nèi)是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法眯词。
二棋躬、X線檢查：
1、胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：
(1)右膈抬高延届，肝臟陰影不清剪勿。
(2)右胸腔積液或右側(cè)氣胸。
(3)右下肺挫傷方庭。
(4)右下胸肋骨骨折厕吉。
(5)右膈下積液或血腫。
2械念、腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂：
(1)肝影增大赴涵。
(2)右結(jié)腸旁溝擴(kuò)大。
(3)側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影订讼。
(4)盆腔內(nèi)有液體潴留髓窜。
(5)腹腔內(nèi)有彌漫性陰影。
(6)右上腹有金屬異物存留欺殿。
三寄纵、B超檢查：B超檢查以其無創(chuàng)傷，價格低廉脖苏，操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點程拭，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查定踱，急癥室設(shè)置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例進(jìn)行重復(fù)檢查，從而避免延誤搶救時機(jī)(表2).
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：
1督羊、肝包膜的連續(xù)性消失耸颁，斷裂處回聲增強(qiáng)。
2塑赁、肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū)舞绝。
3、腹腔內(nèi)無回聲區(qū)提示腹腔積血糠味。
急癥室B超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5％,特異性為99.7％,上海東方肝膽外科醫(yī)院對26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查吆踏，診斷正確率為96.2％(25/26),僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血渊伐，其內(nèi)有不均質(zhì)回聲轩丁。
四、CT檢查：對診斷有困難且血流動力學(xué)穩(wěn)定的病例多析，CT檢查可顯示：
1仙商、肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形初祠，相對密度變化高于肝實質(zhì)钞钙，ct值可大于70~80hu,呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實質(zhì)推移開，形成兩者分離的現(xiàn)象粤剧，數(shù)天后血腫密度降低，變?yōu)榕c肝實質(zhì)密度幾乎相等挥唠，ct值約為20~25hu.
2抵恋、肝內(nèi)血腫，與肝包膜下血腫相同宝磨，肝內(nèi)出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影弧关，新鮮血腫的ct值高于肝實質(zhì)，隨后逐漸降低密度唤锉。
3世囊、肝真性破裂，肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損窿祥，有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū)株憾，有的呈分支狀低密度區(qū)，類似擴(kuò)張的膽管晒衩，在低密度區(qū)內(nèi)往往見到高密度的血凝塊影嗤瞎，近年來，CT檢查對肝外傷傷情的判斷囚缝，特別對非手術(shù)治療的監(jiān)測觀察均有其重要的參考價值糠歧。
五抄瀑、肝動脈造影：肝外傷時除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變预第，肝內(nèi)血腫則表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支有移位推擠隆惊，實質(zhì)期血腫為充盈缺損，肝包膜下血腫顯示肝實質(zhì)與包膜分離害媚，實質(zhì)期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內(nèi)凹蹬寸，作選擇性肝動脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血肆鸿。

診斷：
開放性肝損傷較易作出診斷煞仑，但需同時注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷瞳聊。但對一些有合并傷的病人然瞳，如腦外傷神志不清，多發(fā)性骨折伴休克藏估，年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕拍埠，以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂土居，不可掉以輕心枣购。腹部閉合性損傷是否合并肝損傷，涉及是否開腹手術(shù)的問題擦耀，因而對診斷的準(zhǔn)確性要求高棉圈。診斷有疑問時經(jīng)腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷眷蜓。
鑒別診斷：
較輕的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫傷鑒別分瘾，后者局部癥狀及體征雖然明顯，但不伴有全身及其他腹部表現(xiàn)吁系，有時需在密切觀察的過程中始能鑒別德召。

(一)治療
肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有復(fù)合傷，如是否有腦汽纤、肺上岗、骨損傷。根據(jù)全身情況及合并傷的輕重緩急確定合理的救治計劃蕴坪。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時積極準(zhǔn)備手術(shù)膀概。

1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧础甜。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢迟凫，避免重要臟器的血流灌注不足。應(yīng)選用上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈在術(shù)中可能被阻斷夏岩。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管质教，導(dǎo)管放置于右心房(上腔靜脈),既有利于快速輸液又有利于監(jiān)測中心靜脈壓(cvp),以調(diào)節(jié)輸液量。并留置尿管矩粒，觀察每小時尿量瓦陡。在病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)的情況下歧蛾，做必要的檢查厘赤，診斷明確后再做進(jìn)一步治療計劃。休克嚴(yán)重者可在輸血喝爽、補(bǔ)液擴(kuò)容的同時積極手術(shù)妻铲。不能等到休克糾正后再處理損傷，這樣常失去挽救病人生命的機(jī)會年堆。

2.非手術(shù)治療 pachter報告輕度肝損傷行非手術(shù)治療成功率可達(dá)95%~97%.采用非手術(shù)治療的理論依據(jù)是：
①86%的肝外傷在手術(shù)時出血已停止吞杭，由于解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機(jī)會更多变丧。腹腔灌洗陽性而手術(shù)探查者67%的不需進(jìn)一步外科處理芽狗。
②ct、bus能準(zhǔn)確判斷并動態(tài)監(jiān)測傷情痒蓬，為非手術(shù)治療提供了條件童擎。
③非手術(shù)治療打擊少、恢復(fù)快攻晒，住院時間短顾复，病人易接受。
肝外傷后非手術(shù)治療的指征：
①Ⅰ鲁捏、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(aast分型)無活動出血芯砸，血腫不進(jìn)行性擴(kuò)大的病人。
②血流動力學(xué)穩(wěn)定者碴萧，出血量不超過600ml.③腹膜炎癥狀輕乙嘀，病人神志清楚能配合體檢者末购。
④無腹內(nèi)合并傷者勤消。上述情況可在動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白壕俱、腹圍的情況下源糖，暫不手術(shù)治療。
病人應(yīng)絕對臥床休息2周以上障浅，鎮(zhèn)靜止痛师晨，輸血補(bǔ)液，預(yù)防感染，正確使用止血藥物研神〕土梗抗生素的選擇以膽汁可能存在的細(xì)菌為依據(jù)。止血藥物以促凝纫益、抗纖溶藥物聯(lián)用恒襟，必要時聯(lián)用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術(shù)揍忍，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)弯疾，使腹內(nèi)積血易于吸收。部分病人可行選擇性肝動脈造影逃糟，查找出血灶后行栓塞治療吼鱼，效果較好。
動態(tài)監(jiān)測中床旁bus最方便绰咽。若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動性出血每小時超過200ml時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療菇肃。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。

3.手術(shù)治療 當(dāng)肝外傷病人有明顯的腹腔內(nèi)出血剃诅、腹膜炎癥狀或伴有腹內(nèi)臟器合并傷時均應(yīng)在糾正休克的同時行剖腹探查術(shù)巷送。手術(shù)的基本原則為：
①止血；
②結(jié)扎膽管矛辕；
③清除壞死肝組織笑跛；
④引流；
⑤處理合并傷聊品。

(1)手術(shù)探查：切口一般選擇上腹正中切口飞蹂，需要時可延伸至右側(cè)第7肋間成胸腹聯(lián)合切口。若肝損傷診斷十分明確時翻屈，可采用肋緣下切口陈哑。切口宜大，暴露充分奋肄，利于尋找出血部位轿南。
開腹后一邊抽吸腹腔內(nèi)積血，一邊注意出血來源逃口。凝血塊較集中處往往為出血部位耀即。若出血洶涌，看不清出血部位编苛，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門藻着，并且計時。阻斷后若出血控制娜摇，說明是門靜脈猩僧、肝動脈出血。若仍有大出血，說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷纲析，應(yīng)迅速用紗布卷肝后填塞止血猩刁。迅速經(jīng)第7、8肋間開胸农浓，切開膈肌至下腔靜脈裂孔逝淹，進(jìn)一步明視下探查。探查第二肝門桶唐、右半肝后部時栅葡，要先切斷肝韌帶，做充分游離尤泽。避免在游離前用手暴力探查欣簇，以免加重?fù)p傷。在吸取第二肝門肝后下腔靜脈處凝血塊時坯约，要有發(fā)生大出血的思想準(zhǔn)備熊咽。出血控制后，探查肝損傷的部位闹丐、程度横殴，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機(jī)制為槍彈傷卿拴，則血管和膽管損傷的可能性極大衫仑，有報道為96%~98%.若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離堕花，暴露血管满戒。必要時可松開阻斷的肝門血管，準(zhǔn)確的找到出血部位并處理稳荒。肝臟損傷處理后蕴黎，應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)其他臟器，以免遺漏很防。
肝門阻斷的時間上限還不明確阱剂。delva報道正常肝臟的熱缺血時間為90min,但肝外傷時常溫?zé)崛毖獣r間不如正常肝組織≈驹洌　(2)自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過多而病情危急乘害，能否輸入足量的全血是搶救的關(guān)鍵。在手術(shù)中有效的控制出血的同時罗和，可快速采用自體肝血回輸以恢復(fù)血容量神深。有以下情況時應(yīng)禁忌自體輸血：
①合并腹內(nèi)空腔臟器損傷核狰；
②泌尿系損傷合并尿外滲功哮；
③胰腺損傷；
④開放性肝損傷；
⑤創(chuàng)傷時間大于8h;
⑥大的肝外膽管或膽囊破裂援奢。
研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%.也有人認(rèn)為肝破裂出血內(nèi)混有膽汁兼犯、壞死組織，重新輸入后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥集漾，如急性腎功能衰竭切黔。但目前認(rèn)為當(dāng)發(fā)生失血性休克時，肝血流量下降具篇，肝細(xì)胞缺氧纬霞，膽汁分泌下降，滲出后被大量的血液稀釋驱显，不至于引起副作用诗芜。腹腔內(nèi)游離血超過1h后不會發(fā)生凝集，只要術(shù)中無活動性出血埃疫，可不加抗凝劑伏恐。否則應(yīng)加入適當(dāng)抗凝劑。對于回輸自體血栓霜，一定要用雙重紗布過濾翠桦。為補(bǔ)償因大量出血而消耗的ca2 ,每回輸500ml應(yīng)輸注10%葡萄糖酸鈣10ml.
(3)術(shù)式：

①單純縫合術(shù)：適用于裂口淺、創(chuàng)口整齊的輕度肝損傷胳蛮。該術(shù)式操作簡便争萎、快捷，能在較短時間內(nèi)控制出血迄岸，修復(fù)創(chuàng)面媒敲。大多數(shù)傷口可做間斷縫合或褥式縫合≈止Γ縫合要點是經(jīng)裂口底部縫合透鹊，不殘留無效腔，并常規(guī)放置引流共吞。損傷嚴(yán)重者應(yīng)在縫合處和膈下分別放置引流召期。裂口表淺者也可用電凝術(shù)。出血已經(jīng)停止者可不必縫合铡急，適當(dāng)引流即可编漆。重度肝損傷由于裂口深，創(chuàng)口內(nèi)的膽管血管未結(jié)扎径露，壞死組織未切除跌蛔，單純縫合術(shù)往往導(dǎo)致術(shù)后膽漏、感染或膽道出血摹菠。

②肝切開清創(chuàng)盒卸、選擇性膽管血管結(jié)扎骗爆、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)：適用于深度大于3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時蔽介，可用電刀切開裂口的兩端以擴(kuò)大創(chuàng)口摘投。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術(shù)后肝內(nèi)膿腫形成虹蓄，壞死肝組織的清除必須徹底犀呼、完全，并將暴露的大血管膽管的斷端結(jié)扎薇组。有生機(jī)的肝組織的判斷標(biāo)準(zhǔn)是從肝創(chuàng)面上有鮮血滲出外臂，清創(chuàng)后的肝創(chuàng)面應(yīng)達(dá)到：a.無失活肝組織；b.無滲血律胀；c.無膽漏专钉。徹底的清創(chuàng)是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟。
如仍有肝實質(zhì)滲血累铅，可在肝創(chuàng)緣平行附加深層褥式縫合跃须，深部遺留殘腔時，用一片帶蒂的大網(wǎng)膜填塞再縫合創(chuàng)面禽岭。周圍置通暢有效的引流诉抱。大網(wǎng)膜血運豐富，具有很強(qiáng)的抗感染能力艘励，填入創(chuàng)口能消滅無效腔聂闺，直接加壓利于止血。而且新生的血管可長入缺血的肝臟促進(jìn)肝創(chuàng)傷的愈合唆痪。該術(shù)式止血效果肯定咨捕，術(shù)后并發(fā)癥少。
應(yīng)避免使用大量的止血劑填塞境株，因為止血劑不被吸收础川，變成異物增加了感染的可能性。近來有報道應(yīng)用血漿制成的凝血物質(zhì)肌蝶，能黏合創(chuàng)面韵绿，并不成為異物，有較好的止血效果毙琴。

③肝部分切除術(shù)：嚴(yán)重的肝裂傷縫合術(shù)及肝動脈結(jié)扎術(shù)無效時赁栈，伴有以下情況可適時采用肝切除術(shù)：a.大塊的肝組織嚴(yán)重碎裂，無法修補(bǔ)辆琅。b.裂傷傷及肝內(nèi)主要的血管漱办、膽管。c.肝臟深部貫通傷婉烟，出血難以控制娩井。d.肝左葉暇屋、左外葉嚴(yán)重?fù)p傷者。
雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法撞牢。但肝部分切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)打擊大叔营。而且病人多處于低血容量性休克狀態(tài)下屋彪，因此術(shù)后死亡率高。需嚴(yán)格控制適應(yīng)證绒尊。外傷性肝部分切除術(shù)應(yīng)充分的考慮肝臟的解剖特點畜挥，行不規(guī)則切除。包括各類的次肝葉婴谱、次肝段蟹但、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法决太，如雙手加壓蓉厕、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷晴灿。為防止術(shù)后因切除肝臟過多引起肝功能衰竭杉漓，術(shù)中在將壞死肝組織徹底切除的同時，應(yīng)盡量多保留正常的肝組織社芳。遵循“破到那里沐喘，切到那里。失活的切除肢构，存活的縫合”的原則抢却。結(jié)扎肝創(chuàng)面上的膽管、血管踪钞，處理后用新的鹽水紗布貼敷在肝創(chuàng)面上在贸，觀察是否有黃染、出血泼司。若肝創(chuàng)面出血有條件時可用氬氣凝血器燒灼止血夜矗，或用大網(wǎng)膜包裹。一般用雙套管負(fù)壓引流让虐，術(shù)后應(yīng)保持腹腔引流管通暢紊撕。

④紗布填塞術(shù)：本術(shù)式歷史悠久，是20世紀(jì)初由halsted首先報告赡突。隨后發(fā)現(xiàn)填塞物常并發(fā)致命的感染对扶，且移除填塞物后再出血率高，在過去的一段時間內(nèi)很少使用惭缰，1969年walt甚至指出紗布填塞術(shù)在現(xiàn)代肝外傷治療中已無地位浪南。但是近年來隨著高效抗生素的應(yīng)用笼才，已能防止多數(shù)感染致死的情況，因而紗布填塞術(shù)又有了一定的適應(yīng)證：a.對于肝雙葉廣泛的碎裂傷络凿，出血難以控制骡送；b.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫；c.輸血導(dǎo)致的凝血障礙絮记；d.失血性休克不能耐受手術(shù)摔踱；e.邊遠(yuǎn)地區(qū)手術(shù)條件不成熟；f.縫合后再出血需轉(zhuǎn)院治療者怨愤。
填塞時一般在肝創(chuàng)面上襯以帶蒂的大網(wǎng)膜或長凡士林紗條士怒，再將長紗條由深至淺有序填塞，既可止血乒稚，壓力又不過大眷赂。一些作者應(yīng)用steri-drape,一種特制的塑料卷布進(jìn)行填壓，由于可防止移除時破壞或分離肝表面的凝血塊咐笙，效果較好屑墓。放置填塞物可提高腹內(nèi)壓力，使出血昨把、滲血停止燎称。但紗布填塞術(shù)并非決定性的治療措施。填塞術(shù)一經(jīng)實施罚栏，立即著手糾正休克贩溉、酸中毒、低溫和凝血障礙增捻。研究表明膨桂，嚴(yán)重?fù)p傷手術(shù)時間長，大量輸血輸液導(dǎo)致體溫下降锥惋、酸中毒昌腰、凝血障礙，三者互為因果膀跌、惡性循環(huán)遭商，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此宜以簡易手術(shù)盡快控制威脅病人生命的大出血捅伤，最短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)劫流，積極擴(kuò)容。待上述情況好轉(zhuǎn)后丛忆，二次開腹行決定性治療祠汇。這種處理稱為分期外科(staged surgery),rotondo命名為損傷控制(damage control).sairi報告可在18h內(nèi)糾正全身情況，24h內(nèi)可再次手術(shù)。
腹腔膿腫的發(fā)生率與填塞物移除的時間有關(guān)可很，48h移除為16%;4~5天移除為60%,因此早期移除填塞物是明智的诗力。而feliciano認(rèn)為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發(fā)生我抠。因此填塞物必須放至病人血壓穩(wěn)定苇本，凝血機(jī)制恢復(fù)后再開腹，多數(shù)病人3~4天即可手術(shù)钾独。手術(shù)時間應(yīng)視具體情況來定号嵌。

⑤肝動脈結(jié)扎術(shù)：肝損傷行局部縫合或肝部分切除術(shù)后仍有出血，阻斷第一肝門后出血減少說明出血多來自肝動脈食云，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)浩铺。以下情況可采用：a.星芒狀螺城、中央型破裂傷痒池；b.深度斷裂傷；c.肝廣泛爆炸傷躬伐；d.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫凉陌。由于門靜脈占肝血供的60%~70%,血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側(cè)支循環(huán)吵墅，肝動脈結(jié)扎后雖有短暫的肝缺血埠浩，但側(cè)支循環(huán)迅速建立可不影響肝功能。只結(jié)扎肝左動脈或肝右動脈的選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)公遭，止血效果與肝動脈結(jié)扎術(shù)相似屠伴，但對肝功能影響更小。
肝血供豐富禁灼，有時僅行肝動脈結(jié)扎術(shù)止血并不徹底管挟，結(jié)合縫合術(shù)或填塞術(shù)，效果更佳弄捕。需注意有時肝動脈結(jié)扎術(shù)后可發(fā)生膽囊壞死僻孝，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關(guān)。有人主張行肝動脈結(jié)扎術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)切除膽囊守谓，以免缺血壞死穿铆。對于肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者，應(yīng)禁忌行肝動脈結(jié)扎術(shù)斋荞。

⑥肝移植術(shù)：近年來隨著新型免疫抑制藥的應(yīng)用荞雏，對某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿意的效果，并積累了大量的經(jīng)驗平酿。但能否用于嚴(yán)重肝外傷讯檐，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭染服，此類病人仍可采用風(fēng)險極大的肝移植術(shù)别洪。
esquivel在1987年首先報道2例叨恨，其后先后有個案報道(angstadt,1989;ringe,1991).其中ringe采用兩步法，先將損傷的肝臟切除敏栽，徹底的止血去弹，并積極擴(kuò)容糾正休克。在無肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命瓦轧，同時緊急尋求供肝毛溅，二期肝移植，取得了成功够堆。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù)关灰，往往在技術(shù)及肝供源上存在問題，目前文獻(xiàn)報告不到10例吩秫，術(shù)后約40%的病人存活犬岔，尚難常規(guī)應(yīng)用于臨床。但可以大膽地預(yù)測嘲绷，隨著移植術(shù)的發(fā)展把赢，肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。

⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見耽效，但病死率高钝尸，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷搂根，病死率高達(dá)80%以上珍促。大多數(shù)病人死于就診途中，另有30%的病人死于手術(shù)中剩愧，是最危險的腹部損傷之一猪叙。死亡原因主要是大出血、空氣隙咸、肝破碎組織栓塞沐悦。一般損傷的血管為肝動脈、門靜脈五督、肝靜脈藏否、下腔靜脈。
當(dāng)阻斷第一肝門后出血停止充包，多為肝動脈副签、門靜脈損傷。探查傷口后基矮，小的裂傷可行修補(bǔ)縫合術(shù)淆储。損傷嚴(yán)重者可行端端吻合術(shù)，自體血管、人工血管移植術(shù)恍像。肝動脈損傷過多行移植術(shù)困難者乔胆，若無嚴(yán)重的肝硬化，門靜脈血供良好時可行肝動脈結(jié)扎術(shù)常携。門靜脈損傷過多者济季，可將門靜脈遠(yuǎn)端縫扎，近端與下腔靜脈吻合础呈。
當(dāng)阻斷第一肝門后來自肝后或肝上的出血量不減少韭购，多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷矛枚。應(yīng)立即用紗布填塞止血膜狈，切斷右側(cè)肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉阴默。暴露肝后下腔靜脈外側(cè)緣缺沿，尋找裂口后縫合修補(bǔ)。當(dāng)肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時焙蹭，可通過胸腹聯(lián)合切口打開膈肌直視下修補(bǔ)晒杈。伴有嚴(yán)重的肝右葉損傷時嫂伞，可先行肝右葉切除術(shù)孔厉，直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補(bǔ)，但手術(shù)打擊大帖努，病死率高撰豺。過去認(rèn)為肝靜脈不能結(jié)扎，近年研究發(fā)現(xiàn)正常人肝靜脈存在吻合支拼余。beppu認(rèn)為對于單支的肝靜脈損傷污桦，修補(bǔ)無效時可行結(jié)扎術(shù)，而不需切除相應(yīng)的肝段匙监，結(jié)扎后肝靜脈壓力短暫升高凡橱，但交通支開放后相應(yīng)的肝段可獲引流，不會引起壞死亭姥。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽稼钩，并被肝組織包裹，暴露直視下縫合达罗、修補(bǔ)十分困難猛糯，處理較為棘手。即使在大的創(chuàng)傷中心放干，病死率也高達(dá)60%~100%,平均為83%.
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無效時轨府，可采用常溫下全肝血流阻斷(thve)即阻斷第一肝門、腹主動脈、肝上及肝下的下腔靜脈座序，出血控制后再行進(jìn)一步治療估宏。對是否阻斷腹主動脈，爭論較多耗膊。為減少血液滯留在下半身爆始，增加有效血循環(huán)量，多數(shù)主張阻斷腹主動脈迅撑。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動脈门贫。thve有以下缺點：a.實驗表明將第一肝門及下腔靜脈完全阻斷后，心排出量下降驼功，動脈壓下降可引起致命的心律失常玷秋、心臟停搏。b.阻斷后腹內(nèi)臟器血灌減少递沪，術(shù)后易發(fā)生mods.c.低血容量性休克病人難以耐受豺鼻。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理損害款慨，20世紀(jì)70年代國外學(xué)者提出了腔內(nèi)分流術(shù)(intracavitary shunting),并得到了推廣儒飒。腔內(nèi)分流術(shù)有以下幾種類型：a.房腔分流：即先在下腔靜脈、右心房間置入32f或34f的硅膠管檩奠，導(dǎo)管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面桩了，或?qū)?dǎo)管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導(dǎo)管的側(cè)孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈埠戳，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊井誉，同時阻斷肝門。此時既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心整胃】攀ィ可充分地暴露損傷部位進(jìn)行修復(fù)。b.經(jīng)股靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：采用24f屁使、28f氣囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入在岂，直至肝上的下腔靜脈，應(yīng)用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈阵膛。在阻斷肝血流的同時使下肢血液回心滋箫。優(yōu)點是不開胸，但導(dǎo)管需直接經(jīng)股靜脈插入炕常，術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥枚甫。c.經(jīng)下腔靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：在腎靜脈平面下方切開下腔靜脈，向上插入氣囊導(dǎo)管至橫膈以上水平贿魄。氣囊內(nèi)注入空氣或水胎拥，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈誓享，并阻斷肝門。以上幾種方法的目的都是先控制出血角术，對肝損傷清創(chuàng)后灰铅，直視下修補(bǔ)損傷血管。一般有以下幾種方法：縫合修補(bǔ)術(shù)持结、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)概栗、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)惋粟。手術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜犁柜，實際效果并不理想，許多病人死于手術(shù)中堂淡。一些作者認(rèn)為此術(shù)式有一定的弊端馋缅，但對填塞止血、直接修補(bǔ)失敗者仍可采用绢淀。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：a.病人為青壯年萤悴；b.損傷一經(jīng)確診，糾正休克的同時早期手術(shù)皆的；c.休克期越短越好覆履；d.應(yīng)有固定的肝外傷救治小組。
總之肝臟大血管傷病情危急费薄，處理困難硝全，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關(guān)鍵义锥。近年來手術(shù)治療傾向于直接縫合修補(bǔ)或分期治療柳沙，腔內(nèi)分流術(shù)仍需積累經(jīng)驗岩灭。

(4)術(shù)后處理：肝損傷術(shù)后并不表明搶救工作的結(jié)束拌倍，而是全身治療的開始。因為創(chuàng)傷撰蕴、失血京思、手術(shù)等一系列打擊，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)鳖灰。手術(shù)后不及時矯正可產(chǎn)生多種并發(fā)癥须涕，并使傷情進(jìn)一步惡化。手術(shù)后應(yīng)做到以下幾點：

①icu病房監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測t潦春、p肚让、r、bp材哺、尿量级嘀，有條件可監(jiān)測cvp广莉、肺動脈楔壓。注意休克的糾正胖讶。搬出icu后應(yīng)住在離護(hù)理站較近的病房德检。

②補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡斯娃，并注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持澎灸。

③糾正貧血，輸入新鮮血漿遮晚。肝外傷后凝血酶原性昭、凝血因子、纖維蛋白原县遣、血小板均下降巩梢，故應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止血劑維生素k、氨基己酸等艺玲。

④注意保護(hù)心括蝠、腦、肺饭聚、腎及消化道功能忌警，防止msof的發(fā)生。

⑤應(yīng)用足量的抗生素秒梳。

⑥保持引流管的通暢法绵，觀察引流物的性質(zhì)、顏色并計量酪碘。

⑦注意并發(fā)癥的防治熏萎。

4.腹腔鏡治療 自法國于1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便迅速在腹部外科的其他領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用解夜。近年來已應(yīng)用于腹部閉合性損傷的診治中吃会，取得了較好的效果。1994年孫志宏等報告了一例Ⅲ度肝實質(zhì)破裂傷(中山植明分度)經(jīng)腹腔鏡行破裂修補(bǔ)術(shù)取得成功李狼。
腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位炊办、程度，還可以看到受傷的臟器是否仍在活動性出血榆模。這樣對出血已經(jīng)停止的可以根據(jù)腹腔鏡下有其特征性表現(xiàn)何哎，肝臟膈面有清晰的線狀或星狀裂傷，鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷积辞。未見損傷者可用牽開器掀起右肝葉以觀察臟面以及肝后是否有出血拳笨，用30~50度腹腔鏡更方便觀察。吸凈積血后用冷鹽水沖洗傷口菠卖，創(chuàng)面滲血者用電凝止血咏肠，或用氬氣束電刀止血头趴。也可先用紗布壓迫止血，然后邊取紗布邊凝血咆蒿。凝血劑如吸收性明膠海綿东抹、纖維蛋白膠水的應(yīng)用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ沃测、Ⅱ級缭黔，aatt分類)也可考慮行肝破裂修補(bǔ)術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷嚴(yán)重蒂破、出血劇烈馏谨、血動力不穩(wěn)定或處理困難或有其他需剖腹手術(shù)治療的情況時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，要把安全性放在第一位附迷，不要存有任何僥幸心理惧互。手術(shù)切口的大小、部位及手術(shù)范圍可依據(jù)腹腔鏡觀察提供的信息來確定喇伯。
腹腔鏡檢查也有許多弊端喊儡。電視腹腔鏡探查術(shù)需要大量的儀器設(shè)備。術(shù)前準(zhǔn)備時間一般較開腹手術(shù)時間長稻据，制造氣腹也需花費一定的時間艾猜，術(shù)中清除積血速度無開腹手術(shù)快。對于出血迅速的嚴(yán)重內(nèi)臟損傷或大血管傷霉枢，應(yīng)用腹腔鏡雖可以診斷首冒，但不能迅速徹底的止血。大血管損傷時可導(dǎo)致氣栓形成斑宴，膈肌損傷時可導(dǎo)致張力性氣胸烙损。而且術(shù)中只能觀察肝臟的表面，不能用手直接觸摸窒埃，也無法逐段檢查腸管诺订。
腹腔鏡兼有診斷和治療作用，而且由于創(chuàng)傷小恢復(fù)快涌粱，更符合手術(shù)的要求辱郑，必將成為未來外科治療的趨勢。

5.晚期肝損傷的處理 晚期肝損傷是指已作過初期外科處理的肝損傷侵选，但是由于處理不當(dāng)或因傷勢嚴(yán)重而復(fù)雜故需經(jīng)轉(zhuǎn)診介紹至上一級醫(yī)院進(jìn)一步作確定性處理。對此類傷員的病情判斷和再治療都有相當(dāng)大的難度愕匪。以下從臨床治療的角度盐儿，按照轉(zhuǎn)診時間對傷員可能存在的主要問題分成3組討論。

(1)早期傷員：早期傷員指傷后24~48h轉(zhuǎn)診者涮较，主要是初期處理不當(dāng)和繼續(xù)出血問題稠鼻。

①初期處理不當(dāng)：這一組患者常由于對肝創(chuàng)傷無經(jīng)驗的外科醫(yī)師因腹內(nèi)出血進(jìn)行首次剖腹探查冈止，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實際上這也可能是最為安全的措施候齿，因為如果更多的游離和分?jǐn)喔沃車g帶則會造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血熙暴。一旦完成手術(shù)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院治療慌盯，否則會危及患者的生命周霉。有時遇此情況時可用電話與創(chuàng)傷治療中心聯(lián)系，詢問術(shù)中有關(guān)問題的處理方法亚皂。最主要的是區(qū)別動脈出血還是靜脈出血俱箱。如經(jīng)pringle手法能使出血減少，則出血可能來自肝動脈和門靜脈的分支灭必。當(dāng)主要為動脈性出血時狞谱，應(yīng)結(jié)扎供血至裂傷肝葉側(cè)的肝動脈，然后再填入大網(wǎng)膜禁漓，有時可取得較好的療效跟衅，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院泳寥。送至創(chuàng)傷治療中心后扎瞧，可在傷后36~48h取出紗布。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準(zhǔn)備料悟。在淺全麻下輕輕取出紗布草颤，如發(fā)現(xiàn)有再度出血，則應(yīng)迅速剖腹作確定性外科處理墙弛。

②繼續(xù)出血：當(dāng)傷員轉(zhuǎn)診介紹到創(chuàng)傷治療中心后捏表，首要的是從負(fù)責(zé)該傷員治療的醫(yī)生談話中，設(shè)法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息降井，從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案镊迟。早期轉(zhuǎn)診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過外科適當(dāng)?shù)闹委煱海杂欣^續(xù)出血的征象箭溜。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當(dāng)而仍有繼續(xù)出血晕石，常由于醫(yī)生低估了損傷的嚴(yán)重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷桦陨，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴(yán)重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會控制動脈性出血据途。裂傷深部繼續(xù)出血則會更加破壞肝實質(zhì)绞愚，最后血液仍會從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查颖医。即使裂傷填塞后出血停止位衩，晚期亦會發(fā)生膿腫形成裆蒸、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價糖驴。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織僚祷，如可能應(yīng)直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織贮缕，充分顯露肝裂傷的深部辙谜，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門后在控制出血情況下更能準(zhǔn)確縫合傷口跷睦。人肝熱缺血的安全時限可超過20min.有報道阻斷時限達(dá)64min以上也可順利恢復(fù)筷弦。如直接縫合亦不能控制動脈性出血，則可結(jié)扎肝動脈的某一分支抑诸，這是一個安全可靠的方法友移，如再結(jié)合應(yīng)用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實質(zhì)的靜脈性出血。
再次剖腹探查時如阻斷第一肝門仍不能控制出血玷仗，則應(yīng)考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷洽灿。此時應(yīng)經(jīng)第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶仅犬，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口盆述，可翻轉(zhuǎn)肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時需要借助清創(chuàng)切除術(shù)方能看清裂口案哄。如肝靜脈完全斷裂霜铸，由于無靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴(yán)重的下腔靜脈損傷沐亏，則需采用腔內(nèi)分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷灌大，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內(nèi)分流管保證靜脈血的回流等耸挟，在相對無血情況下進(jìn)行修補(bǔ)下腔靜脈死唇。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內(nèi)分流方法在操作上亦有一定的困難卿捎。
紗布填塞雖較簡單但有時也可以挽救患者的生命配紫。其優(yōu)點是：a.可以暫時性控制出血，允許轉(zhuǎn)診至條件完善的醫(yī)院或?qū)午阵？浦行倪M(jìn)行治療躺孝；b.當(dāng)大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對于發(fā)生凝血功能紊亂者趟庄，為爭取時間用紗布填塞止血括细；c.確定性手術(shù)將近完成時發(fā)生持續(xù)性滲血，用紗布填塞可控制出血并節(jié)約更多的用血戚啥。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內(nèi)奋单，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng)面隔開。然后應(yīng)用廣譜抗生素猫十，迅速轉(zhuǎn)診至尷辣簦科醫(yī)院或治療中心。calne(1982)報道26例肝損傷中拖云，有11例為嚴(yán)重的肝裂傷贷笛，其中7例僅用紗布填塞止血，當(dāng)除去紗布后宙项，3例自愈石被，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除定岳，1例進(jìn)行了血腫引流低吠。在面臨嚴(yán)重凝血功能紊亂者，近來應(yīng)用紗布填塞成功的報道較多池膜。syoboda等(1982)報道10例用紗布填塞后非淹，獲得糾正血不凝的時間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)盘称。feliciano等(1981)報道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴(yán)重的滲血周讯，均應(yīng)用紗布填塞后存活。

(2)中期傷員：中期傷員一般指傷后3~7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉(zhuǎn)診者兔阿。

①多臟器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制奔沐，但患者仍有嚴(yán)重的頭顱部、胸部或四肢傷蜕逾，轉(zhuǎn)診后常有休克碘展、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高我衬。即使患者無明顯特異的并發(fā)癥叹放，仍需要密切監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步處理，主要是仔細(xì)檢查有無未經(jīng)處理的肝內(nèi)或肝周感染挠羔，以及影響肺或腎的并發(fā)癥井仰。最好與首次手術(shù)的醫(yī)師共同討論剖腹檢查時的發(fā)現(xiàn)，體檢可能幫助不大破加，但需要詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)和量俱恶。B超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助于解決肝損傷問題范舀。有時肝血管造影能證明肝內(nèi)有無失活組織區(qū)合是。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應(yīng)疑有膽道梗阻或損傷，有時需做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp)檢查聪全。

②肝包膜下血腫：傷后有部分轉(zhuǎn)診病例當(dāng)時因無陽性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查泊藕。此類患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內(nèi)血腫的診斷。因此可用B超來監(jiān)視血腫的發(fā)展难礼。如保守治療則需謹(jǐn)慎施行娃圆，因有時會忽略了嚴(yán)重的十二指腸和結(jié)腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預(yù)測涂颠，有時這種損傷會自然痊愈固脸，但有些患者則在數(shù)天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續(xù)擴(kuò)大而出現(xiàn)疼痛或壓痛俗齿。剖腹探查常無活動性出血怪蔑，僅需清除液化的血腫即可黔州。

(3)晚期傷員：晚期傷員為超過1周以上的轉(zhuǎn)診者遮结。雖然常合并有胸部感染茫步，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見有感染壮僵、敗血癥理章、黃疸、營養(yǎng)不良和膽瘺清腌；較少見的有胃腸道出血厂均，自引流管內(nèi)有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。

①病情判斷：對合并有多發(fā)傷的患者帆摊，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料碱茁，然后查閱有關(guān)各系統(tǒng)的檢查記錄，其中包括臨床仿贬、生化及X線的有關(guān)檢查結(jié)果纽竣。實際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄茧泪，然而在肝組織深部仍有肝動脈性出血蜓氨，進(jìn)一步破壞肝實質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲?yán)重肝損傷队伟，甚至危及患者生命穴吹。了解病史后，應(yīng)檢查有無其他合并傷嗜侮，并需作肺功能港令、痰培養(yǎng)、X線平片以及血氣分析等項檢查锈颗。尤應(yīng)仔細(xì)檢查腹部顷霹，注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項檢查：a.B超聲檢查，檢查有無肝內(nèi)或肝周膿腫淋淀，肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張馁胁；b.選擇性血管造影，用于檢查有無失活的肝組織沥卦，此項檢查可結(jié)合超聲結(jié)果明確是否需要急診清創(chuàng)去除失活組織以控制感染和敗血癥缩睛；c.放射性核素掃描(hida),用于證實膽道系統(tǒng)是否通暢构演，正常者可見放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道辩钢；d.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp),對有膽瘺者尤其需要，用于證實膽道系統(tǒng)的完整性允由，有時可從膽瘺的瘺口內(nèi)注入造影劑則更為簡單沛三。在這些檢查的同時需給予抗生素治療。

②治療：
a.營養(yǎng)支持：由于這些患者因廣泛創(chuàng)傷和感染而處于嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)谒只，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)墩衍，否則用靜脈營養(yǎng)。
b.感染：這組患者最常見的是敗血癥問題橡吗。如有持續(xù)性腎小管壞死應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)外科并發(fā)癥谢市，不解決腹腔內(nèi)的感染，則腎功能不可能得到恢復(fù)胶见。B超和血管造影檢查即可證實有無肝周寞奸、肝內(nèi)或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進(jìn)行充分引流肝周的膿腫在跳，有時在上腹部發(fā)現(xiàn)已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔枪萄，因此在探查中需要剪開這些分隔，并作腹腔灌洗猫妙。亦可在結(jié)腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24~36h以去除壞死組織瓷翻。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織割坠，并在缺損較大的腔內(nèi)放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染齐帚。處于此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化彼哼，故已不再作切除術(shù)对妄。但若為實質(zhì)性壞死肝組織，切除后患者有獲救可能沪羔。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術(shù)則取決于血管造影的結(jié)果和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)饥伊。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在蔫饰，敗血癥就很難得到控制陈谜。
c.黃疸：黃疸在肝創(chuàng)傷后比較常見，多數(shù)系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制牍系，黃疸自可消退换乙。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，則可進(jìn)行膽管修補(bǔ)并置t管作為內(nèi)支撐户寺，術(shù)后膽管造影排除機(jī)械性梗阻膀娱。如超聲不能排除機(jī)械性梗阻而膽管未進(jìn)行探查者，則需作ercp檢查梗阻原因和部位抢督。
d.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區(qū)發(fā)生嚴(yán)重的損傷壞死后形成膿腫稼注，自引流管內(nèi)流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無膽道梗阻喧雹，當(dāng)感染控制后栓堕，膽瘺亦會自愈。但如膽瘺持續(xù)存在越名，應(yīng)經(jīng)膽瘺插入導(dǎo)尿管行膽管造影或作ercp檢查證實是否有膽道梗阻裤爆。中心區(qū)肝損傷會波及左、右肝管或肝總管渺蒿，形成持久性的膽瘺痢士，這些患者不宜進(jìn)行早期肝內(nèi)探查，會由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結(jié)構(gòu)致使手術(shù)難以進(jìn)行茂装。如遠(yuǎn)端無膽道梗阻怠蹂。膽瘺會自行愈合。
e.胃腸道出血：此可見于任何嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者训唱。即使常規(guī)應(yīng)用堿性藥物和h2受體拮抗藥褥蚯，仍會因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內(nèi)鏡檢查極易作出診斷况增，一般是采取保守治療赞庶。如出血嚴(yán)重可行手術(shù)，但病死率很高澳骤。
僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血歧强。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復(fù)較好为肮，但相隔一段時間后摊册，即發(fā)生間歇性膽道出血。內(nèi)鏡檢查正常果喊，但有創(chuàng)傷病史可提示膽道出血的診斷找骏，經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實質(zhì)的破損區(qū)，有時可見到造影劑外溢提示活動性出血的部位实朗，可選用動脈栓塞治療〔饩瑁現(xiàn)已很少采用肝動脈結(jié)扎或肝切除術(shù)汤钻。有報道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。
f.繼發(fā)性出血：有時肝內(nèi)感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng)而致繼發(fā)性出血法简。這類患者手術(shù)處理有一定困難荡唾，有時需作肝切除術(shù)。但對危重患者可選用股動脈插管行肝動脈栓塞治療蓝鹿。

(二)預(yù)后
總的來說矩允，單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而復(fù)雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高贰往。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷赵椰。由于傷后大量出血、長時間休克益锻，手術(shù)的打擊蠢琳，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝镜豹、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生蓝牲，救治十分困難趟脂，病死率高達(dá)70%以上。因此例衍，對肝外傷病人應(yīng)：
①及時進(jìn)行傷后的急救昔期、復(fù)蘇和抗休克治療；
②正確地進(jìn)行以止血為中心的肝臟創(chuàng)面處理佛玄；
③積極地處理合并傷硼一；
④術(shù)后在icu監(jiān)護(hù)下加強(qiáng)治療。

基礎(chǔ)護(hù)理
患者精神較差梦抢，體質(zhì)弱般贼，機(jī)體免疫力降低，對可以進(jìn)食的患者鼓勵高熱量奥吩、高蛋白飲食哼蛆。保持床鋪整潔，幫助翻身划搓、扣背沮念，預(yù)防褥瘡發(fā)生⊙槠辏口腔護(hù)理3次/d保持皮膚清潔澜碎、無異味。

本病暫無有效預(yù)防措施织活，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵嫡境。

平時營養(yǎng)要注意
如果全身營養(yǎng)不良话贯，患有貧血、維生素缺乏等帘圣，這將直接地影響傷口的抵抗力和傷口的愈合能力露使。而抵抗力過低，又可反過來導(dǎo)致傷口長時間得不到愈合饼酱，傷口處的積血答肤、異物和四周的壞死組織，不但可引起傷口炎癥反應(yīng)瘾显，而且也為傷口內(nèi)細(xì)菌的繁殖提供了有利的條件愧杯，接下來是繼續(xù)感染、化膿鞋既。