無特發(fā)人群

有傳染性飛沫傳播

典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長州既，有低熱疏尿、乏力、食欲不振男软、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病兆輕微唉奇，常無明顯癥狀灯烤，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)闻街，但在病程中撑反溃可追溯到輕微的毒性癥狀。
1架讳、全身癥狀：
全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱榴烦、乏力、食欲減退文饱，體重減輕绝壹、盜汗等。當(dāng)肺部病兆急劇進展播散時融吓，可有高熱判阀，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)歹嘹。
2、呼吸系統(tǒng)：
一般有干咳或只有少量粘液孔庭。伴繼發(fā)感染時尺上，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度的咯血圆到。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時怎抛，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈芽淡，隨呼吸和咳嗽而加重马绝。慢性重癥肺結(jié)核，呼吸功能減慢吐绵，出現(xiàn)呼吸困難迹淌。

1.白細胞計數(shù)
正常或輕度增高己单，血沉增快唉窃。
2.痰結(jié)核菌
采用涂片、集菌方法纹笼，抗酸染色檢出陽性有診斷意義纹份。也可行結(jié)核菌培養(yǎng)、動物接種炫允，但時間長培幽。結(jié)核菌聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）陽性有輔助診斷價值。
3.結(jié)核菌素試驗
舊結(jié)核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試睛村，強陽性者有助診斷绎编。
4.特異性抗體測定
酶聯(lián)吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值川骗。
5.胸腔積液檢查
腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷演穗，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。
6.影像學(xué)檢查
胸部X線檢查為診斷肺結(jié)核的必備手段伍恼，可判斷肺結(jié)核的部位垛墙、范圍、病變性質(zhì)羡雷、病變進展携喳、治療反應(yīng)、判定療效的重要方法热品。

病史
1.詢問接觸史或既往有胸膜炎巍糯、肛瘺、頸淋巴結(jié)腫大客扎、糖尿病及卡介苗接觸史鳞贷。
2.有結(jié)核中毒癥狀坯汤，如低熱、全身不適搀愧、乏力惰聂、盜汗、食欲下降咱筛、面頰潮紅等搓幌。粟粒性肺結(jié)核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關(guān)節(jié)痛迅箩，女性可有月經(jīng)失調(diào)溉愁。
3.早期干咳，空洞形成合并感染時痰呈粘液膿性或膿性饲趋，咯血拐揭，胸痛，嚴重者有呼吸困難奕塑。
鑒別診斷
肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)愧陈，常與多種非結(jié)核性肺病相似，甚易誤診搭吵，必須強調(diào)認真根據(jù)病史煮啡，相關(guān)實驗室檢查資料，X線片等綜合分析棒论，必要時尚需動態(tài)觀察馁祈，審慎鑒別。
一委董、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血银薪，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似血明，周圍型肺癌可呈球狀洗馅，分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別堕常，肺癌多見于40歲以上嗜煙男性常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽萎煤，胸痛及進行性消瘦缤弦，X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶，鈣化彻磁，而癌腫病灶邊緣常有切跡碍沐，毛刺，胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助衷蜓，中央型肺癌的ct所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上累提，腫塊輪廓不規(guī)整尘喝，肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄，縱隔淋巴結(jié)腫大等斋陪，結(jié)合痰結(jié)核菌朽褪，脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別无虚，肺癌與肺結(jié)核的并存缔赠，亦需注意發(fā)現(xiàn)，臨床上難以完全排除肺癌者友题，結(jié)合具體情況嗤堰，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機面镣。
二卒抖、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難，而病情進展較快的浸潤型肺結(jié)核甩宣，擴大到整個肺葉栏葬，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎馒狡，前者起病急驟嚣褐，高熱，寒戰(zhàn)煮肋，胸痛伴氣急逸茅，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉响友，抗生素治療有效详不，干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢扳辉，咳黃色粘液痰妖救，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖粒梦，后段亮航，呈云絮狀，密度不均匀们，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞缴淋，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌泄朴。
有輕度咳嗽重抖，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象祖灰，與早期浸潤型肺結(jié)核相似钟沛，對這類一時難以鑒別的病例畔规，不宜急于抗結(jié)核治療，支原體肺炎通常在短時間內(nèi)(2~3周)可自行消散過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性恨统，血中嗜酸性粒細胞增多叁扫。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉延欠，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重陌兑，空洞內(nèi)常有液平面，肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉禽虹，空洞壁較薄素司，洞內(nèi)有很少有液平面，此外赌置，肺膿腫起病較急押逾，高熱，大量膿痰蓝捌，痰中無結(jié)核菌眶洗，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多饵朱，抗生素治療有效堤网，慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性椰完。
四贫肌、支氣管擴張
有慢性咳嗽，咯痰及反復(fù)咯血史辨批，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別怔匣，但支氣管擴張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影桦沉，ct有助確診每瞒。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核纯露，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高剿骨，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診埠褪。
六浓利、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一组橄，傷寒，敗血癥罚随，白血病玉工，縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似羽资，傷寒有高熱，血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)遵班，易與急性粟粒型結(jié)核混淆魏蜒，但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈有蒲，皮膚玫瑰疹发凹，血清傷寒凝集試驗陽性，血冈柑，糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性衍康，敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型衔密，白細胞及中性粒細胞增多鞍票，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路找蝗，膽道等感染史岖佛，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克渊输，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌用虚，急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱，肝脾大奸误，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)粤蝎，偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別嚼隘，后者多有明顯出血傾向诽里，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷，成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大飞蛹，應(yīng)與結(jié)節(jié)病谤狡，縱隔淋巴瘤等鑒別，結(jié)核病患者結(jié)素試驗陽性卧檐，抗結(jié)核治療有效而淋巴瘤發(fā)展迅速墓懂，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢霉囚，結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱捕仔，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗陰性盈罐，糖皮質(zhì)激素治療有效榜跌，必要時應(yīng)作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病邪胳，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù)擅很，又應(yīng)熟悉此類易被混淆疾病的特點，盡量做到檢查既要有針對性肪尾，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷 .

1.抗結(jié)核化療 由于強有力的化療藥物的發(fā)現(xiàn)鹅甚，肺結(jié)核可以達到迅速控制和根治，但必須堅持聯(lián)合催蓄、足量夸截、規(guī)律、全程的原則乱来，這是由結(jié)核菌的生物學(xué)特性和抗結(jié)核化療藥物的藥理作用特點所決定的儒淌。
治療措施：主要是化學(xué)藥物治療，常用的藥物有異煙肼降蹋、利福平防擎、鏈霉素、吡嗪醵勉澹晦助店、乙胺丁醇和氨硫脲。
應(yīng)用化療應(yīng)遵照以下5條原則：
(1)早期佛吓。一旦確診立即用藥宵晚；
(2)聯(lián)用。聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗結(jié)核藥物以保證療效和防止產(chǎn)生耐藥性维雇，減少毒副作用淤刃；
(3)適量；
(4)規(guī)律吱型。切忌遺漏和中斷逸贾；
(5)全程。一般均需服藥一年以上方可停藥津滞，目前我國主要采用短期強化治療铝侵，由醫(yī)生全程督導(dǎo)，療程一般在6-8個月触徐。
2.癥狀治療

(1)一般全身中毒性癥狀如低熱咪鲜、盜汗、乏力撞鹉，食欲減退等疟丙，無須特殊治療，隨著抗結(jié)核化療療效的產(chǎn)生藻礁，可自行減輕消失聋遮。若毒性癥狀嚴重重柄，可在有效的抗結(jié)核治療同時給予激素，但1個月后即應(yīng)逐步撤藥仪丛。高熱者亦可給予小劑量非類固醇類退熱藥钳舵。

(2)咯血：少量咯血可予維生素k、止血芳酸顷沉、凝血酶等促進血凝劑；大咯血者可同時給予垂體后葉素缸秀。藥物止血無效可采取經(jīng)纖支鏡止血钢囚，有手術(shù)指征，且能耐受手術(shù)者可手術(shù)治療唯碗。大咯血時還應(yīng)預(yù)防窒息鸟氨，應(yīng)采取體位引流，取患側(cè)臥位铐向，頭低腳高集炭，張口叩背。有窒息產(chǎn)生則行氣管插管或切開复斥。

(3)并發(fā)氣胸時营密，按氣胸常規(guī)處理。

3.手術(shù)治療 有下列指征者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：
①經(jīng)化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的目锭、強有力化療9~12個月评汰，痰菌仍陽性的干酪性病灶，厚壁空洞痢虹，阻塞性空洞被去；
②一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥奖唯；
③結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺惨缆；
④不能控制的 大咯血；
⑤疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能丰捷。但手術(shù)治療前必須控制播散灶坯墨，并全面衡量病人的心肺功能。??????
療效標準：?????
1982年全國結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會議修訂之療效考核標準以痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)為主要指標瓢阴，結(jié)合X線改變畅蹂，也可參考臨床表現(xiàn)。一般可按痰菌狐兴、病變血沦、空洞分項判定療效，也可按綜合療效標準判定伦捐。??
(一)結(jié)核菌檢查結(jié)果以查痰為主野言，無痰或兒童可采用胃洗滌液、喉拭子等。根據(jù)條件近窟，可采用涂片题姜、集菌、培養(yǎng)法等伦颊。陰性：查痰未找到結(jié)核菌者贪庄。陽性，查痰找到結(jié)核菌者青弃。陰轉(zhuǎn)：連續(xù)3個月痰菌陰性鞠哥，每月至少查痰2次。復(fù)陽：原來持續(xù)陰性或己陰轉(zhuǎn)者卖氨，連續(xù)2個月排菌或6個月內(nèi)排菌2次者為復(fù)陽会烙。隨訪過程中偶爾一次陽性不作復(fù)陽論。??
(二)病變改變情況(與治前相比)
1.明顯吸收：病變吸收1/2及以上者筒捺。
2.吸收柏腻，病變吸收不足1/2者。
3.無改變：病變無改變者系吭。
4.惡化：病變增大或出現(xiàn)新病變者五嫂。?
(三)空洞改變情況(與治前相比)
1.閉合(包括瘢痕愈合和阻塞愈合)或消失。
2.縮锌铣摺：空洞平均直徑縮小1/2及以上者贫导。
3.無改變：包括空洞平均直徑縮小不足1/2者。
4.增大：空洞平均直徑增加1/2及以上者蟆盹。?
(四)綜合療效標準
1.臨床治愈：痰菌連續(xù)陰性(或連續(xù)陰轉(zhuǎn)),病變?nèi)栈驘o活動性孩灯，空洞閉合均達半年及以上者；如有空洞逾滥，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年及以上者峰档。
2.顯著有效：痰菌連續(xù)陰性(或連續(xù)陰轉(zhuǎn)),病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小均達3個月及以上者寨昙。
3.有效：痰菌連續(xù)陰性步蛮，病變明顯吸收、吸收或無改變殉扒，空洞閉合西寸、縮小或無改變，均達2個月以上者缕粗。
4.無效：痰菌和X線均無改變者枢慰。
5.惡化：具備以下1項者屬之：痰菌陽轉(zhuǎn)，病變增多侧蜗，空洞增大及/或出現(xiàn)新空洞艾维。
注：“臨床治愈”與“臨床痊愈”不同谭迄，前者指經(jīng)治療后病情已穩(wěn)定，不需治療而仍需定期觀察者赠戏，后者指己取消登記管理的健康者怔樊。

對癥護理
1、最好給病人一間空氣流通安粤，陽光充足的房間贫宫。如無條件者，病人可單獨睡一床枝誊，經(jīng)常注意開窗通風(fēng)推捐。
2、病人被服要經(jīng)常用日光暴曬消毒侧啼，病人痊愈后，房間要進行徹底消毒堪簿。
3痊乾、病人應(yīng)減少與他人接觸，不要到公共場所去椭更。
4哪审、病人的用品食具、痰液虑瀑、嘔吐物都要消毒湿滓、特別注意病人痰液要吐在紙上或痰盂里，進行焚燒或消毒后倒去舌狗。
5叽奥、慎用鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜藥痛侍，指導(dǎo)病人進行有效咳嗽塘袍，保證呼吸道通暢。
6葱山、對肝功能和消化功能差的病人可適當(dāng)限制攝入脂肪量绑接，以減少胃腸及肝臟的負擔(dān)。
結(jié)核病人隔離最好方法是去肺結(jié)核尳拢科醫(yī)院住院隔離柑汇，減少對家中人員及其他人的傳染機會，有益于家庭紊埂，也有益于社會豫狸。
一般護理
1、要予以關(guān)心和耐心解釋庶消，保持鎮(zhèn)靜肖自，消除病人緊張号呜、恐懼心理。
2老玲、病人應(yīng)安靜休息剑征，宜向患側(cè)臥位。
3再菊、飲食應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物爪喘，每次進食應(yīng)溫涼且不宜過多，同時注意保持大便通暢纠拔。
4秉剑、病人突然在咯血過程中出現(xiàn)胸悶、煩躁稠诲、呼吸困難或咯血不暢侦鹏，應(yīng)立即抱起病人雙腳，呈倒立位臀叙，輕拍背部略水，以利血塊排出，并盡快就地挖出或吸出口鼻劝萤。咽喉部血塊渊涝，同時盡快通知急救中心或社區(qū)醫(yī)療人員，就地進行搶救床嫌，待病情平穩(wěn)后再進行搬動或轉(zhuǎn)送跨释。

肺結(jié)核日常預(yù)防
1.接種卡介苗 未感染者如新生兒、結(jié)素試驗陰性的入伍新兵與新學(xué)員风加、新到結(jié)核病醫(yī)療單位的青少年工作人員蝎疹、接受腎移植的青少年，均應(yīng)接種卡介苗宠佩。
2.化學(xué)預(yù)防 已感染者選擇性化學(xué)預(yù)防如下：
(1)排菌患者的密切接觸者舒脐，如結(jié)素試驗陽性(未種卡介苗)的兒童，強陽性的青少年颓涉。
(2)兒童侨识、青少年結(jié)素試驗陽轉(zhuǎn)，成年人結(jié)素試驗強陽性厅驼。
(3)非活動性肺結(jié)核有下列情況之一者：
①長期大量糖皮質(zhì)激素骄熟、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者华孙；
②放射治療宦狭；
③胃切除術(shù)前后；
④新兵海槐、新學(xué)員結(jié)素試驗強陽性乘碑；
⑤結(jié)核與艾滋病病毒雙重感染者挖息，艾滋病患者結(jié)素試驗陽性；
⑥腎移植的受者有結(jié)核病吏兽肤，或有非活動性肺結(jié)核套腹；
⑦糖尿病合并非活動性肺結(jié)核；
⑧結(jié)素試驗陽性的硅沉著病(矽肺)患者资铡。
化學(xué)預(yù)防應(yīng)用異煙肼成人0.3g/d,兒童6~8mg/(ks·d),頓服电禀，療程持續(xù)6個月。
3.消滅傳染源 痰涂片陽性(涂陽)肺結(jié)核是主要傳染源笤休，消滅傳染源是控制結(jié)核病的根本對策尖飞。初治涂陽肺結(jié)核與復(fù)治涂陽肺結(jié)核，是化療的最主要對象店雅。
健康教育
結(jié)核病的主要傳染原是排菌的肺結(jié)核患者(痰液查到結(jié)核桿菌)政基。
傳染高峰期的活動性肺結(jié)核患者在不知情的情況下，將結(jié)核菌波及到周圍人群中闹啦，增加了發(fā)病率沮明。咳嗽是傳播結(jié)核病的主要傳播途徑亥揖。當(dāng)咳嗽、打噴嚏或?qū)⑻低掠诘孛鏁r柏咳，把帶有結(jié)核菌的飛沫绰瘾、痰液噴灑出來，被易感人群吸入后致病柄倒。因此患者不要隨地吐痰蚜雏，咳嗽、打噴嚏時應(yīng)輕捂口鼻靡抓，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣附柜。