肝病患者多見

常見癥狀：腹痛女责、嘔血、便血
門脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)：

1.原發(fā)病的表現(xiàn) 門脈高壓癥90%為肝硬化引起创译，而肝硬化患者常有疲倦抵知、乏力、食欲減退昔榴、消瘦辛藻，10%~20%患者有腹瀉』ザ可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸吱肌，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣仰禽，肝掌氮墨，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下吐葵、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過多等)和男性乳房發(fā)育等规揪。

2.門脈高壓癥表現(xiàn) 有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大温峭。

3.出血及其繼發(fā)影響 肝硬化患者牙齦妥抬、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。
如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便),其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病芍惦。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張蔓摇，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變固鹏，血容量迅速減少崩绑，回心血量也減少，心排血量減少鹰个，血壓下降寂疏，脈壓縮小，心率加快骏拱，體內(nèi)各器官組織灌注不足忱徙、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜伸畅。失血后隔屠，通過自身調(diào)節(jié)作用，首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮馍驯，使容量血管收縮阁危，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；如繼續(xù)出血汰瘫，阻力血管收縮狂打，則見外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對(duì)內(nèi)臟(心混弥、腦等)血管的收縮作用不明顯趴乡，這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時(shí)蝗拿，心室充盈壓降低晾捏，心排血量減少，中心靜脈壓下降哀托，心率加速惦辛，各器官組織血液灌注不足，隨之發(fā)生代謝障礙仓手，酸性代謝產(chǎn)物積聚胖齐，阻力血管不能維持其高度張力，對(duì)腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應(yīng)董纺，使毛細(xì)血管通透性增加茎冒，液體漏出，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)變化吆律，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷宠璧。因而有心率失常、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化妈务，甚至出現(xiàn)黃疸钮庆、水腫和腹水增加及肝腎綜合征∈呱瑁患者煩躁不安，淡漠或意識(shí)喪失知援，可能為大量失血使腦血流量減少所致次瓣。當(dāng)腦血流量減至50%時(shí)，這些現(xiàn)象就很明顯星自，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病憾擒。
失血患者，握拳后伸展手掌時(shí)塑崖，掌上皺紋蒼白七冲，提示血容量損失50%.如果患者在平臥時(shí)出現(xiàn)休克痛倚，則損失血容量約50%;如只在立位出現(xiàn)休克，則失血量約20%~30%.如將患者頭部抬高75°,3min后血壓下降20~30mmHg,或者檢查患者在仰臥位時(shí)的血壓與脈率澜躺，和直立位時(shí)檢查結(jié)果比較蝉稳，直立位的血壓降低10mmHg,脈率增加20次/min,則失血量超過1000ml.因此，根據(jù)臨床癥狀可以估計(jì)大致的失血量掘鄙。
大量失血后耘戚，蜘蛛痣與肝掌可暫時(shí)消失，脾也可縮小操漠。血容量補(bǔ)充之后收津，循環(huán)功能恢復(fù)后又可復(fù)原。
及時(shí)收集詳細(xì)病史浊伙，對(duì)嘔血和黑便的診斷非常重要撞秋。可是嚣鄙，急性大量失血的患者往往迅速進(jìn)入休克狀態(tài)吻贿，難以詳細(xì)訴說病史，護(hù)送人員提供的病史資料可能不全竖沦，也未必可靠胎融，只能先做緊急處理，嚴(yán)密觀察舍屠，掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行必要的檢查美怪，待病情比較穩(wěn)定時(shí)，再詳細(xì)詢問病史胸牲，安排進(jìn)一步檢查蒸咏。
患者曾患肝炎，特別是肝功能或轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常者蝉蛙；長期攜帶肝炎病毒特別是乙型悬坎、丙型肝炎病毒者；曾接受輸血或血液制品傅笨；有膽石癥或膽系慢性感染史伸义；有血吸蟲病史或血吸蟲疫水接觸史；長期嗜酒篮啦；長期用藥或接觸毒物胯恤；腹部外傷或手術(shù)史等，應(yīng)首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能绰姻。

1枉侧、肝靜脈壓力梯度(hvpg)對(duì)食管胃靜脈曲張的發(fā)展、曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)、門脈高壓的非曲張靜脈并發(fā)癥的出現(xiàn)和死亡有預(yù)測價(jià)值榨馁。但由于hvpg的測量是一項(xiàng)有創(chuàng)性的操作憨栽，且由于技術(shù)及設(shè)備的限制，在國內(nèi)并沒有廣泛開展翼虫，而且也難以普及性測量屑柔。但我們建議對(duì)于高危的患者(中、重度胃食管靜脈曲張蛙讥、有出血史的患者)應(yīng)行hvpg檢測锯蛀，利于患者的治療及預(yù)后判斷。肝硬化和胃食管靜脈曲張患者的hvpg至少達(dá)10-12mmHg.
2次慢、靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食管胃十二指腸鏡(egd)檢查旁涤。其分類有兩種，一種是根據(jù)截?cái)嘀睆蕉看笮迫像。盒§o脈曲張指不于5mm,大靜脈曲張則指那些超過5mm者辙炒。
第二種分類是分為3種：小、中或大薇兆。主要是通過半定量形態(tài)學(xué)判定(小的靜脈曲張一般被定義為食管粘膜表面上的較低程度的隆起靜脈牌君，中等靜脈曲張被定義為占據(jù)不超過食管腔1/3的扭曲靜脈，大的靜脈曲張被定義為占據(jù)超過食管腔1/3的扭曲靜脈).

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官肯矾，包括食管截剩、胃、十二指腸界赦、胰腺诬忱、膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血也屬該范圍焰箩。上消化道出血是最常見的胃腸急癥疚编，病死率高。

食管胃底靜脈曲張的治療主要是預(yù)防出血影晋。非選擇性β阻斷劑可以預(yù)防超過半數(shù)有中等或大的靜脈曲張患者的出血在膏。因此，推薦肝硬化患者在診斷后接受內(nèi)鏡篩檢靜脈曲張镜会。篩檢性內(nèi)鏡檢查時(shí)沒有靜脈曲張的代償性肝硬化患者檬寂，應(yīng)該2-3年復(fù)查一次egd,有小的靜脈曲張的患者，應(yīng)該1-2年復(fù)查egd.出現(xiàn)失代償?shù)母斡不帘恚瑧?yīng)該每年復(fù)查egd.
egd價(jià)格較貴且常需要鎮(zhèn)靜焰薄。對(duì)于因?yàn)槠渌?如高血壓)已在服用非選擇性β受體阻斷劑的肝硬化患者可以避免進(jìn)行。對(duì)于因?yàn)槠渌蛞言诜眠x擇性β受體阻斷劑(如美多心安扒袖、阿替洛爾)的患者，需要換為非選擇性β受體阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾).可以替換egd的一種方法是食管膠囊內(nèi)鏡季率。最近進(jìn)行的兩個(gè)初步研究(pilot study)顯示膠囊內(nèi)鏡是一種安全野瘦、耐受良好的診斷食管靜脈曲張的方法，雖然其敏感性尚有待確定飒泻。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的話鞭光，膠囊內(nèi)鏡在將來篩查食管靜脈曲張方面可能起重要作用。
β阻斷劑預(yù)防應(yīng)該用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的泞遗、小的靜脈曲張患者惰许，也就是說，晚期(進(jìn)展期)肝病并且在靜脈曲張上有紅色征的患者史辙。其它有小的靜脈曲張的患者可以接受β阻斷劑以預(yù)防靜脈曲張生長胜玖，雖然其長期益處還不完全確定。對(duì)于那些選擇不應(yīng)用β阻斷劑的患者鹏愚，專家建議應(yīng)該每2年復(fù)查內(nèi)鏡竿疫，如果出現(xiàn)失代償則每年復(fù)查。就非選擇性β阻斷劑味羡、硬化療法和分流術(shù)進(jìn)行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預(yù)防性治療胃争。
非選擇性β阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾)通過降低心輸出量(β1效應(yīng)),更重要的是院蜘，通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮(β2效應(yīng))進(jìn)而減少門脈血流量來降低門脈壓力所讶。選擇性β阻斷劑(阿替洛爾、美托洛爾)效果較差纳傍，用于靜脈曲張出血的初級(jí)預(yù)防不是最佳選擇妄温。已發(fā)表的絕大部分研究中，β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25%.不過疫壕，因?yàn)閔vpg的測量并不是都可以進(jìn)行的映检，且心率的降低并不與hvpg降低關(guān)聯(lián)，因此非選擇性β阻斷劑(普萘洛爾秸谢、納多洛爾)的劑量要調(diào)整到最大可耐受劑量凛澎。普萘洛爾劑量通常開始時(shí)為20mg,2/日。納多洛爾則通常為40mg,1/日估蹄。因?yàn)橛幸粋€(gè)隨機(jī)化試驗(yàn)顯示當(dāng)β阻斷劑治療停止時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)復(fù)發(fā)塑煎，因此預(yù)防性治療應(yīng)該無限期持續(xù)下去。對(duì)哮喘臭蚁、胰島素依賴性糖尿病(伴有低血糖發(fā)作)和外周血管病的患者最铁，不宜使用β阻斷劑。β阻斷劑相關(guān)的最常見的副作用是頭暈垮兑、疲勞和氣短冷尉。
對(duì)有高危靜脈曲張(大的靜脈曲張伴或不伴紅色征)的患者中就內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎(elv)與β阻斷劑的比較研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：evl首次靜脈曲張出血發(fā)生率小漱挎，而死亡率無區(qū)別。但是evl組不良事件更嚴(yán)重雀哨，包括結(jié)扎引起的食管潰瘍出血和套管引起的食管穿孔磕谅。非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯(ismn)聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用。不過雾棺，最近的兩個(gè)大型的雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)沒能證實(shí)這些有益的結(jié)果膊夹，且在聯(lián)合治療組觀察到更多的副作用。因此然那，在沒有有效性的更多證據(jù)前邀敲，目前不推薦β阻斷劑與ismn聯(lián)合使用來進(jìn)行預(yù)防性治療。
對(duì)非選擇性β阻斷劑與evl聯(lián)合預(yù)防首次靜脈曲張出血的研究發(fā)現(xiàn)涝沈，兩組間在出血或死亡率方面沒有區(qū)別珍媚，雖然單獨(dú)evl組靜脈曲張復(fù)發(fā)更常見，但evl+普萘洛爾組中副作用更多慷训。所以目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用消李。

無靜脈曲張的肝硬化患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測因子是hvpg>10mmHg.靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張蝉橘。失代償期肝硬化(childb/c)苔眼、酒精性肝硬化和最初內(nèi)鏡檢查時(shí)有紅色征陽性(定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴(kuò)張小靜脈)是與靜脈曲張從小到大進(jìn)展相關(guān)的主要因素润邑。靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％,出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小稽星，有大的靜脈曲張的患者首次出血(每年15％)風(fēng)險(xiǎn)最高。出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償(childb/c)和內(nèi)鏡下紅色條紋征哄谆。hvpg>20mmHg的患者(曲張靜脈出血24小時(shí)內(nèi)測量)被認(rèn)定為早期再出血(入院第一周復(fù)發(fā)出血)或不能控制出血(83％對(duì)29％)的危險(xiǎn)最高且1年死亡率較高(64％對(duì)20％).未治療的患者約60％會(huì)遲發(fā)性再出血褥民，大部分于本次出血后1-2年內(nèi)。