無特定人群

無傳染性

血友病甲的臨床特點(diǎn)是人體不同部位異常的過度出血但指，尤其軟組織血腫和關(guān)節(jié)出血更是本病的特點(diǎn)，出血的嚴(yán)重性與患者fⅧ:c的水平平行觉鼻，血友病甲患者的出血與損傷有關(guān)俊扭，只是由于損傷極輕微而不被注意，而認(rèn)為“自發(fā)性”出血坠陈，表1是我國制定的血友病分型標(biāo)準(zhǔn)贝泞，雖然在型之間存在某些重疊，但這種分型仍廣泛使用蘸错，在臨床診斷治療方面有重要意義牡罚，國際上分型標(biāo)準(zhǔn)并不一致，hougie分為3型冬溯，無亞臨床型缰伶，臨床特點(diǎn)與我國標(biāo)準(zhǔn)相似，但重型fⅧ:c小于1%,輕型fⅧ:c 6%~30%,wintrobe與我國標(biāo)準(zhǔn)除亞臨床型fⅧ:c 25%~50%外其余相同录教，還有幾種分型壮煎，差別在fⅧ:c水平的范圍有差別，國外以hougie分型使用較廣字瘫。
重型血友病甲常經(jīng)歷由日炒テ活動(dòng)引起的無明顯創(chuàng)傷的出血，兒童患者學(xué)步前無關(guān)節(jié)出血借街，以軟組織出血多見惦参，開始走路后關(guān)節(jié)出血開始經(jīng)常發(fā)生，如果沒有有效的替代治療听想，反復(fù)關(guān)節(jié)出血承壬玻可在患者成年前導(dǎo)致慢性血友病性關(guān)節(jié)病马胧，這是重型患者的特點(diǎn)，但是即便是重型血友病患者肛走，其出血的發(fā)作也是間歇性的漓雅，數(shù)周數(shù)月甚至多年不發(fā)生嚴(yán)重出血并不少見，也有成年后才診斷的重型病例朽色，除腦出血外邻吞，出血引起的突然死亡并不多見。
中型病例可有血腫和關(guān)節(jié)出血葫男，且常常由明確的創(chuàng)傷所引起抱冷，少數(shù)可有關(guān)節(jié)畸形，但很少在成年前出現(xiàn)梢褐。
輕型病例極少有關(guān)節(jié)出血旺遮，無關(guān)節(jié)畸形，出血發(fā)作也不易發(fā)生盈咳，常有明顯的創(chuàng)傷引起耿眉，許多患者僅有輕微的易忽略的出血病史，經(jīng)常因手術(shù)引起出血而得到診斷淳某。
多數(shù)攜帶者無出血癥狀溅鞠，fⅧ:c小于45%者可在手術(shù)和較大創(chuàng)傷后發(fā)生出血異常，極少數(shù)fⅧ:c小于5%者臨床如同中型血友病甲馍上，有時(shí)診斷為女性血友病仙茴。
1、關(guān)節(jié)出血 是本病典型的出血癥狀之一哑暮，約見于2/3以上的病例签梭，常發(fā)生在創(chuàng)傷，行走和運(yùn)動(dòng)后奕碑，關(guān)節(jié)出血的好發(fā)部位以頻度排列依次為膝關(guān)節(jié)稻悴，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)脆号，髖關(guān)節(jié)赫裂，肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出血與該關(guān)節(jié)的承重和活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)葱妒，在學(xué)步前的兒童很少有關(guān)節(jié)出血，關(guān)節(jié)出血常來自該關(guān)節(jié)的滑膜血管缝驳，血液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和骨骺等部位连锯，關(guān)節(jié)出血開始時(shí)有輕微的關(guān)節(jié)不適，歷數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)用狱，然后逐漸疼痛加劇运怖，關(guān)節(jié)局部腫脹拼弃，發(fā)熱，血液滲入皮膚或皮下時(shí)可有發(fā)紅和淤斑摇展，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限吻氧，有時(shí)患者可有低熱，但明顯持久發(fā)熱常提示合并感染咏连，由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的關(guān)系盯孙，關(guān)節(jié)出血常呈自限性，當(dāng)出血停止后祟滴，有些患者關(guān)節(jié)內(nèi)血液在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸吸收振惰，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，反復(fù)關(guān)節(jié)出血使關(guān)節(jié)造成慢性損傷垄懂，滑膜炎骑晶，關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨質(zhì)增生和萎縮秋衡，關(guān)節(jié)面唇樣增生和骨贅形成梁促，關(guān)節(jié)腔狹窄以及骨質(zhì)壞死和囊性變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙挑卫，嚴(yán)重者造成跛行猛屋，若能對關(guān)節(jié)出血進(jìn)行早期替代治療，巢＃可使患者及早停止出血和疼痛并加快血液吸收钩榄，避免嚴(yán)重的血友病性關(guān)節(jié)病和患者致殘，血友病甲患者小關(guān)節(jié)出血發(fā)作很少后涛，而脊柱關(guān)節(jié)極少出血武也。
2、肌肉出血和血腫 是血友病也是其他凝血因子缺乏癥的特征口愁，其他出血性疾病少見耿逐，常在創(chuàng)傷或活動(dòng)后發(fā)生，也可在創(chuàng)傷不明顯情況下發(fā)生鸿挠，可發(fā)生在任何部位醇舶，但用力肌肉群更易發(fā)生，約75%患者發(fā)生過肌肉出血和血腫宋梧，皮下和肌肉出血均有向四周擴(kuò)散傾向匣沼，血腫可以逐漸增大，嚴(yán)重病例尤其是腹膜后出血可引起貧血和休克捂龄，血腫壓迫重要器官后果嚴(yán)重释涛，腹膜后出血可以引起麻痹性腸梗阻，血腫進(jìn)入胸腔或頸部可造成呼吸道阻塞倦沧，下腹部血腫導(dǎo)致尿路阻塞可影響腎功能唇撬，血腫壓迫神經(jīng)可致神經(jīng)損害它匕，髂窩部位的出血常是致殘的，肌肉出血的頻度依次為小腿窖认，大腿豫柬，臀部，前臂和腹部扑浸。
3烧给、皮膚和黏膜出血 皮膚和黏膜部位出血并非本病特點(diǎn)，其他出血性疾病也常有皮膚和黏膜部位的出血首装，血友病甲皮膚出血的特點(diǎn)是不表現(xiàn)為出血點(diǎn)抱典，而呈片狀淤斑，并常伴有皮下硬結(jié)赊偿，系真皮層以下部位出血形成的小血腫绵另，常因輕微創(chuàng)傷引起，皮膚有較大傷口時(shí)常出血不止绅鉴，黏膜出血常見姨莽，黏膜部位小傷口常引起持續(xù)地出血，不進(jìn)行替代治療不易停止既蛙，齒齦仲侈，舌和其他口腔黏膜部位的小傷口常出血持續(xù)不止，若不進(jìn)行替代治療蓖社，可以導(dǎo)致嚴(yán)重失血秆惑，消化道出血不少見，出血常嚴(yán)重衍止，可因食物損傷上消化道黏膜或消化性潰瘍引起哗蛋，成年血友病患者中消化性潰瘍發(fā)生率為正常男性的5倍。
4园担、假腫瘤 發(fā)生率約為2%,多見于重型血友病甲缺乏替代治療的患者届谈，常見部位是大腿，骨盆和髂腰肌弯汰，也可發(fā)生在臀部艰山，小腿，足咏闪，前臂和手曙搬，局部創(chuàng)傷出血后，在骨膜下鸽嫂，肌腱筋膜下形成囊性血腫纵装，若血腫內(nèi)血液不吸收則血液破壞降解造成局部滲透壓增高，囊內(nèi)反復(fù)出血常在數(shù)年內(nèi)體積逐漸增大溪胶，從而壓迫破壞和腐蝕周圍組織搂擦，形成假腫瘤，假腫瘤是血友病危險(xiǎn)的并發(fā)癥哗脖，它可分3種類型瀑踢，第1種為單純的囊腫，有蒂連于肌肉筋膜才避，第2種開始時(shí)囊性咱茂，但由于影響附近骨和骨膜的血管供應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收和囊腫形成棕优，第3種是由于骨膜下出血導(dǎo)致骨膜和骨質(zhì)的分離缴碉。
5、泌尿道出血 重型血友病甲患者中常見佣虑，尿色可呈棕紅色或鮮紅色叁乍，由出血量多少而定，出血部位一般在腎實(shí)質(zhì)弧定，多為單側(cè)则沃，也可雙側(cè)腎同時(shí)出血，下段尿路也可以發(fā)生出血锡跺，出血量一般不大章迎。
6、手術(shù)后出血 沒有進(jìn)行替代治療的血友病患者手術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的出血渴甜，出血異常不僅在手術(shù)中焚寂，盡管已進(jìn)行充分止血，手術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后出現(xiàn)嚴(yán)重出血很常見顶猜，手術(shù)切口常不愈合或愈合不良沧奴，無論是大手術(shù)或小手術(shù)，必須在術(shù)前就開始替代治療直至傷口愈合驶兜。

【診斷檢查】男性患者扼仲，有家族史者符合x連鎖隱性遺傳，女性純合子型可發(fā)病抄淑，但非常少見屠凶。多有家族史。
1.過篩試驗(yàn) kptt為較敏感簡便的檢查肆资，Ⅷ:c30%~40%時(shí)仍可測出矗愧。凡kptt延長，而pt郑原、tt正常(可除外Ⅰ唉韭、Ⅱ、Ⅴ犯犁、Ⅶ属愤、Ⅹ缺乏)時(shí)女器，應(yīng)作Ⅷ、Ⅸ岗命、Ⅺ的特殊檢查巨脚。
2.確診試驗(yàn)①pct檢出率為70%,stgt或tgt的檢出率為96. 6%(Ⅷ:c20%~30%可測出),結(jié)合糾正試驗(yàn)可定型。
②因子Ⅷ:c的測定品救，可確診各臨床類型敢弟，反映因子Ⅷ含量，指導(dǎo)替代療法他景。
3.分子生物學(xué)診斷已報(bào)道的方法有捅振；
(1) dna的多態(tài)性分析：
①限制性內(nèi)切酶片段多態(tài)性(rfip):外顯子18 3'外側(cè)的bclⅠ位點(diǎn)，內(nèi)含子22中的xba Ⅰ位點(diǎn)托足，內(nèi)含子19中的hindⅢ位點(diǎn)和內(nèi)含子7中a怯糠、g位點(diǎn)。約65%的家系可明確診斷妒穷；
②可變數(shù)目的串聯(lián)重復(fù)順序(vntr):常用本法分析位于Ⅷ基因外與Ⅷ基因緊密鎖的vntr位點(diǎn)dxs52(st14),國外診斷率為90%,國內(nèi)64%;
③短重復(fù)順序(str):Ⅷ基因內(nèi)含子13中有一個(gè)str,雜合子頻率為53%~91%.(2)致病基因的直接分析：現(xiàn)常用pcr-dgge(變性梯度凝膠電泳)或pcr-sscp(單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析).能確診95%的輕壕归、中型患者，50%的重型患者衅侥。
(3) southem印跡法：主要檢測內(nèi)含子22大片段dna倒位的基因缺陷癞季，此缺陷多為重型患者。分子生物學(xué)研究已明確本病的基因缺陷類型有：
①點(diǎn)突變倘潜；
②基因缺失绷柒；
③基因插入；
④疆相關(guān)基因a (f8a)和b(f8b)缺陷：內(nèi)含子22存在“基因內(nèi)基因”(cpg島).2.關(guān)節(jié)涮因、肌肉和深部組織白發(fā)性或于輕微損傷废睦、手術(shù)后出血，易引起關(guān)節(jié)畸形和血腫养泡。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查①ct(試管法)延長嗜湃。輕型或亞臨床型正常；
②kptt延長澜掩，亞臨床型可正常购披；
③血小板數(shù)、bt肩榕、血塊收縮正常i④簡易凝血活酶生成試驗(yàn)或biggs凝血活酶生成試驗(yàn)示因子Ⅷ:c缺乏刚陡；
⑤因子Ⅷ:c定量測定<45%;
⑥血管性血友病因子抗原(vwf:ag)止常，Ⅷ:c/vwf:ag明顯降低株汉。
4.基因診斷筐乳。
【鑒別診斷】1.其他亞型的血友病 臨床上鑒別較困難，需行實(shí)驗(yàn)室檢查，如凝血酶原消耗糾正試驗(yàn)或因子Ⅸ涨给、Ⅺ等直接測定拂谆。
2.血管性假血友病 本病為常染色體顯性遺傳，兩性均可發(fā)病念肆，出血部位以粘膜西练，面、鼻困荤、牙、胃腸道及泌尿道為多見待讲，很少累及關(guān)節(jié)腔和肌肉捎鹤；部分患兒的臨床出血癥狀隨年齡增長而減輕；血小板粘附性降低殃烤；血漿中vwf缺乏亡荞，但因子Ⅷ:c存在或減少。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)臨床表現(xiàn)：
①男性患者情誊，有或無家族史水孩，有家族史者符合性聯(lián)隱性遺傳規(guī)律，女性純合子型可發(fā)生琐驴，極少見俘种；
②關(guān)節(jié)，肌肉绝淡，深部組織出血宙刘，可自發(fā)，一般有行走過久牢酵，活動(dòng)用力過強(qiáng)悬包，手術(shù)(包括拔牙等小手術(shù))史，關(guān)節(jié)反復(fù)出血引起關(guān)節(jié)畸形馍乙，深部組織反復(fù)出血引起假腫瘤(血囊腫).
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：
①凝血時(shí)間(試管法)重型延長布近，中型可正常，輕型丝格，亞臨床型正常撑瞧；
②活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt),重型明顯延長，能被正常新鮮和吸附血漿糾正显蝌，輕型稍延長或正常季蚂，亞臨床型正常；
③血小板計(jì)數(shù)溺硼，出血時(shí)間肥刻，血塊回縮正常；
④凝血酶原時(shí)間(pt)正常；
⑤Ⅷ促凝活性(fⅧ:
c)減少或極少茄溢；
⑥血管性血友病因子抗原(vwf:ag)正常哩敞，fⅧ:c/vwf:ag明顯降低。
(3)嚴(yán)重程度分型蝉狭。
(4)排除fⅧ抗體所致獲得性血友病甲(獲得性fⅧ缺乏).
鑒別診斷
1点级、經(jīng)典的血友病甲需要與血管性血友病(von willebrand’s disease,vwd)相鑒別 vwd的發(fā)生與fvⅢ在體內(nèi)的載體von willebrand因子(vwf)缺乏有關(guān)，因此撞恰，在vwd中fⅧ的水平也下降宽缴，雖然下降的幅度在不同的患者中可能有較大的差異，在vwd的患者中审服，fvⅢ的合成雖然是正常的趾迈，但是，由于它的載體vwf水平下降而在體內(nèi)的半衰期縮短烤惊，將vwd與血友病甲鑒別開來的其他表現(xiàn)有出血時(shí)間延長乔煞，vwf抗原水平下降，瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集下降等柒室。
2渡贾、與其他造成aptt延長的遺傳性凝血因子缺乏性疾病相鑒別 如凝血因子Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,激肽釋放酶原，高分子量激肽原的缺乏等雄右，只有因子Ⅷ缺乏和因子Ⅸ缺乏的病例表現(xiàn)有x連鎖遺傳的特點(diǎn)空骚，并且也只有這兩種因子缺乏會累及關(guān)節(jié)，造成殘疾擂仍，血友病甲只有通過特異的檢查才能與血友病乙鑒別開來府怯，男性或女性都可發(fā)生因子Ⅺ缺乏，而且與經(jīng)典的血友病相比防楷，出血較輕牺丙。
3、由于fⅫ,激肽釋放酶原复局，高分子量激肽原的缺乏不會造成臨床出血的表現(xiàn)冲簿，因此，很容易與經(jīng)典的血友病相鑒別屏糊，輕型的血友病(fⅧ水平大約為正常的15%)必須考慮到有因子Ⅴ與因子Ⅷ聯(lián)合缺乏的情況吓缴，雖然aptt和pt都可能有輕微的延長，但是唯诞，除非考慮到這種聯(lián)合缺乏少迁，否則常常得不到正確的診斷。
4植嚼、獲得性因子Ⅷ缺乏(獲得性血友病甲)多由于血液中有抗fⅧ抗體存在所致遏貌，其出血的臨床表現(xiàn)與血友病甲基本相同，但是，出血程度往往較重获玻，本病可發(fā)生于以往健康者酣矮，女性(尤其妊娠期),老年人，以及某些免疫性疾病患者缕兄，實(shí)驗(yàn)室檢查方面颅挟，aptt和s-ct延長，且等量正常血漿不能糾正stgt或btgt的缺乏弓洒，檢測抑制物(抗fⅧ抗體)滴度增高而芥，對鑒別更為準(zhǔn)確，臨床常用bethesda方法檢測膀值。
血友病甲棍丐，血友病乙與因子Ⅺ缺乏和獲得性血友病甲的實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)見。
5虫腋、血友病甲導(dǎo)致的出血和血腫等癥狀在診斷未明確時(shí)還可能與其他一些疾病相混淆，如將深部血腫誤認(rèn)為化膿性病灶而施行切開引流稀余；髂腰肌出血誤為闌尾炎悦冀；將腹膜后血腫誤診為闌尾膿腫；將血友病甲關(guān)節(jié)出血誤為結(jié)核睛琳，關(guān)節(jié)炎和肉瘤等盒蟆，將血友病引起的出血或血腫誤為腎腫瘤，肺部疾患师骗，消化道潰瘍历等，腹腔內(nèi)出血當(dāng)作潰瘍穿孔，腸梗阻等均有報(bào)道辟癌。

(一)治療
血友病甲患者在進(jìn)行血友病的治療時(shí)寒屯，還可能涉及骨科，普通外科以及口腔科等方面滩哥，而當(dāng)血友病患者患有其他疾病需要治療時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮血友病可能產(chǎn)生的影響下桃。阿司匹林，非腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎藥物以及影響血小板聚集功能的其他藥物溃恼，應(yīng)盡可能不用于血友病患者磅愤。肌內(nèi)注射通常應(yīng)當(dāng)禁止。血友病患者發(fā)生出血癥狀時(shí)治療越早越好追粉，可以避免出血并發(fā)癥的出現(xiàn)举库，不僅比延遲的治療效果好，而且可減少替代治療次數(shù)短硼。家庭成員應(yīng)盡可能了解血友病翩性，家中應(yīng)備有替代治療藥物，以便隨時(shí)可用，在有條件時(shí)進(jìn)行家庭治療和預(yù)防治療醇帅，并得到血友病診斷治療中心的幫助醒囊。迄今血友病甲最有效的治療方法是替代治療，即輸注fⅧ制劑隐听，其他藥物包括止血藥和一些療效不肯定的藥物如花生衣等對血友病的出血沒有多大作用通熄，不能因?yàn)槭褂昧诉@些藥物而不用替代治療，從而導(dǎo)致出血延續(xù)找都，并引起并發(fā)癥的發(fā)生唇辨。血友病患者肌肉強(qiáng)壯可以減少或減輕出血的發(fā)作，因而應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行肌肉鍛煉能耻。

1.fⅧ替代治療 替代治療是血友病甲出血發(fā)作時(shí)的主要治療赏枚。由于fⅧ制劑的大量生產(chǎn)和普遍使用，血友病患者的平均壽命已接近正常人晓猛。一些發(fā)達(dá)國家已對兒童進(jìn)行每周1次的預(yù)防治療饿幅，成年后進(jìn)行出血時(shí)治療，使該病的關(guān)節(jié)病和致殘率大大降低戒职。fⅧ制劑中fⅧ含量用國際單位(iu)或單位(u)度量栗恩。1u定義為用3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝的1ml平均正常人血漿所含fⅧ所具有的凝血活性。用國際標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)定的參照標(biāo)準(zhǔn)品所測出的單位(u)稱為國際單位(iu).臨床上國內(nèi)外多習(xí)慣于用百分比表達(dá)fⅧ:c的水平洪燥，100%=iu.
fⅧ體內(nèi)半衰期10~12h,應(yīng)每12小時(shí)輸注1次磕秤。替代治療遵循早治，足量和維持足夠時(shí)間的原則進(jìn)行捧韵。一般認(rèn)為每公斤體重輸注iu fⅧ能提高fⅧ:c水平2%,每次需要輸注的劑量可按下述公式計(jì)算：需fⅧ量(u)=(期望fⅧ:c-患者fⅧ:
c)×體重(kg)/2.如1個(gè)50 kg體重患者fⅧ:c小于1%,期望fⅧ:c提高20%,則需要輸注fⅧ=(20-0)×50/2=500u.出血的嚴(yán)重性和部位不同所需輸注量也有差別景姓。由于fⅧ制劑價(jià)格昂貴，多數(shù)醫(yī)生喜歡用能達(dá)到有效止血的最小量社衰。一些常見出血的fⅧ制劑的期望值瘫盹，需要輸注量以及治療的持續(xù)時(shí)間。
目前國外使用的替代治療商品制劑品名很多桃旷。國內(nèi)也已有病毒滅活或去除病毒制劑的生產(chǎn)愈秕。表4列出了替代治療制劑的類型和一些特點(diǎn)，包括其他遺傳性凝血因子缺乏癥的治療制劑俗运。新鮮全血目前已很少用于血友病甲治療言盼，除可以傳染血液傳播性病毒外，提高fⅧ水平有限帜贝，常不能達(dá)到有效止血筐成。新鮮血漿也由于同樣的原因很少用于血友病甲的治療，但對沒有提純制劑的fv,fⅪ和fⅫ缺乏癥仍是主要的治療方法示谐。冷沉淀能達(dá)到止血要求谣皇，但不易病毒滅活势送，每袋含量不穩(wěn)定，需要冰凍保存朴沿。血液制品病毒傳染是嚴(yán)重的問題猜谚，我國已規(guī)定禁止無病毒滅活和去除病毒工藝的血制品生產(chǎn)，國內(nèi)供應(yīng)的fⅧ制劑和凝血酶原復(fù)合物均已去除病毒赌渣，使用是安全的魏铅。病毒滅活和去除病毒可用冷凍干燥后80℃加熱，有機(jī)溶劑-去污劑滅活坚芜，或用單克隆抗體提純因子后再經(jīng)上述工藝滅活病毒览芳。處理后的血液制品目前認(rèn)為不傳染病毒性疾病。重組dna技術(shù)生產(chǎn)的fⅧ已有商品供應(yīng)鸿竖，安全有效沧竟，但價(jià)格昂貴。豬fⅧ由于與人抗fⅧ抗體無交叉反應(yīng)缚忧，適用于抗Ⅷ抗體的血友病甲患者的治療悟泵。
2.1-去氨基-8-d精氨酸加壓素(ddavp) 這是一種部分合成的加壓素衍生物，有抗利尿和使內(nèi)皮細(xì)胞釋放vwf和fⅧ等的作用闪水，可使正常人及輕中型血友病甲患者fⅧ:c暫時(shí)性升高糕非。大多數(shù)病例第1次用ddavp 0.3μg/kg可使fⅧ:c升高2~3倍，高峰在給藥后30~60min內(nèi)出現(xiàn)逸渤。重型血友病甲患者對ddavp無反應(yīng)筛毡。一般每12小時(shí)給藥1次仆腐。每次給藥釋放fⅧ量逐漸下降骂间，一般第3天后fⅧ上升不明顯應(yīng)停藥ddavp可作為輕型和一些中型血友病患者在某些不需要較高fⅧ:c情況下取代替代治療的用藥。副作用有心率加快鉴凸，顏面潮紅伞买，水潴留少見但仍應(yīng)預(yù)防攝入過量的液體。

3.其他藥物治療
(1)纖溶抑制藥：如氨基己酸有輔助血友病止血的作用驴涡，可使已形成的少量凝血塊不被纖溶作用所溶解肯坊。在黏膜出血特別是拔牙后出血較有價(jià)值，可以減少fⅧ制劑的用量觅符。氨基己酸成人可用4~6g,3次/d.但必須指出泌尿道出血患者禁用纖溶抑制類藥物诉拔，以避免造成泌尿道阻塞。

(2)達(dá)那唑：是一種部分合成的雄性激素深吠，也曾試用于血友病甲和血友病乙增厢，目前認(rèn)為僅對極少數(shù)患者有效，特別是血友病乙基因突變發(fā)生在啟動(dòng)子部位的變異型leiden,雄性激素有治療作用桑孩。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：可減輕出血引起的局部炎癥反應(yīng)拜鹤，加速血液吸收框冀，有時(shí)也可用于血友病患者。對泌尿道出血皮質(zhì)激素療效較好敏簿，有些患者單用皮質(zhì)激素和臥床休息可使出血停止明也。常用地塞米松(氟美松)5~10mg/d靜脈給藥。也可用潑尼松40mg/d,由于皮質(zhì)激素的副作用惯裕，療程不宜長温数。

4.局部止血治療 輕微皮膚傷口出血和鼻出血可試用吸收性明膠海綿、止血纖維或棉球轻猖、局部止血藥凝血酶等壓迫止血帆吻。若壓迫止血無效則需替代治療。大的傷口出血或黏膜小傷口出血壓迫止血往往無效咙边，需替代治療猜煮。

5.關(guān)節(jié)出血 目前主張盡早替代治療，腎上腺皮質(zhì)激素有利于血腫吸收败许。關(guān)節(jié)積血沖洗有爭議王带，有的認(rèn)為并無益處，有的認(rèn)為可加速積血清除檐射，對預(yù)防和減緩關(guān)節(jié)損害有益铜那。但在無充分替代治療情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺和沖洗，肯定有害無益洪防，將加重關(guān)節(jié)出血并可能誘發(fā)感染杉抑。

6.手術(shù) 血友病患者在充分替代治療的條件下理論上可進(jìn)行各種正常人所作的手術(shù)治療其他疾病。血友病的關(guān)節(jié)并發(fā)癥也可進(jìn)行滑膜切除術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療沛摩，但應(yīng)掌握適應(yīng)證在搀，并考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期進(jìn)行預(yù)防性替代治療的能力以及權(quán)衡手術(shù)后取得的療效是否優(yōu)于手術(shù)前。

7.肝移植 已有肝移植治療血友病甲病例的報(bào)道帽遏，以前認(rèn)為僅試用于肝病晚期的病例搓纠，由于肝臟提供者難以解決，這種治療方法極少采用祷鼎。

8.基因治療 最近分子生物學(xué)研究的進(jìn)展使基因插入治療的可能性增強(qiáng)世雄，這是血友病甲最為理想的治療前景。但目前所作的研究仍處于初期階段映僚，作為一種臨床常規(guī)使用的治療手段仍需大量的工作寞竭。

9.替代治療是主要治療血友病甲的方法，但也可引起嚴(yán)重后果酣难。

(1)肝炎：1985年以前發(fā)達(dá)國家?guī)缀跛醒巡』颊吒腥?種或1種以上病毒性肝炎病原體谍夭。其中，至少50%患者發(fā)展成為慢性持續(xù)性或慢性活動(dòng)性肝炎鲸鹦，導(dǎo)致肝硬化慧库。丙型肝炎和乙型肝炎最常見跷跪。自采用病毒滅活的替代治療制劑后(1985),肝炎傳染已大大減少，目前認(rèn)為這種制劑是安全的齐板。α-干擾素對丙型肝炎和乙型肝炎治療有一定的療效吵瞻，但遠(yuǎn)期療效并不明確。

(2)獲得性免疫缺陷病(aids艾滋病):1985年以前發(fā)達(dá)國家中反復(fù)輸注fⅧ制劑的血友病患者中甘磨，約90%存在人類免疫缺陷病毒(hiv)抗體橡羞，曾感染過hiv.感染hiv成了發(fā)達(dá)國家中血友病患者預(yù)后的決定因素。但從1985年采用病毒滅活技術(shù)以來济舆，替代治療制劑傳播aids的危險(xiǎn)性已經(jīng)消除卿泽。

(3)抗fⅧ抗體：反復(fù)替代治療的血友病患者中，有3.5%~20%患者產(chǎn)生抗fⅧ的同種抗體滋觉“ぞ浚抗體有兩種類型，一種為低反應(yīng)型抗體苇赊，抗體滴度在反復(fù)輸注fⅧ制劑后也不超過10 bethesda單位韵慷。另一種為高反應(yīng)型抗體，對fⅧ的再次輸注有回憶反應(yīng)忠辛，抗體滴度上升到10 bethesda單位以上蜀契，典型回憶反應(yīng)是在再次輸注fⅧ后3~8天，抗體滴度開始上升哎闻，8~15天達(dá)到高峰敏卦。替代治療過的血友病患者應(yīng)檢查抗體篩選試驗(yàn)，在手術(shù)治療前則必須檢查枚林∶着簦抗體引起的急性出血的治療需用極大劑量的fⅧ,或豬fⅧ,或激活的凝血酶原復(fù)合物(apcc),常幾種制劑同時(shí)使用。大劑量fⅧ和apcc常規(guī)治療可達(dá)到免疫耐受敏握，但需要數(shù)月的不間斷治療馆寇，費(fèi)用昂貴骨唇。

(二)預(yù)后
血友病甲患者自廣泛使用替代治療以來其平均壽命已接近正常人泼舱。有條件替代治療和家庭治療的患者，出血已不再是決定預(yù)后的因素枷莉。但替代治療引起的肝炎和艾滋病和抗fⅧ抗體與患者預(yù)后密切相關(guān)娇昙。雖然自1985年以來感染肝炎和hiv的危險(xiǎn)已經(jīng)消除，但已經(jīng)感染的患者則處于危險(xiǎn)狀態(tài)笤妙，目前發(fā)達(dá)國家年齡大的血友病患者中主要死亡原因多系艾滋病冒掌。

一般護(hù)理：
1、做好預(yù)防出血的宣教工作蹲盘，囑患者動(dòng)作輕柔股毫，剪短指甲膳音、衣著寬松，謹(jǐn)防外傷及關(guān)節(jié)損傷铃诬。
2祭陷、避免各種手術(shù)，必要手術(shù)時(shí)應(yīng)先補(bǔ)充凝血因子趣席，糾正凝血時(shí)間直至傷口愈合兵志。
3、盡可能采用口服給藥宣肚，避免或減少肌內(nèi)注射萝轰，必要注射時(shí)采用細(xì)針頭，并延長壓迫止血時(shí)間好阎。
4疹咕、有出血傾向時(shí)應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息环胸，出血停止后逐步增加活動(dòng)量遍挚。
5、對長久反復(fù)出血影響生活質(zhì)量的患者應(yīng)做好耐心勸慰橱狗，并指導(dǎo)其預(yù)防出血的方法齐梆，積極配合治療和護(hù)理。
健康指導(dǎo)：
1夭私、避免各種外傷舷咆。
2、避免應(yīng)用擴(kuò)張血管以及抑制血小板凝聚的藥物添镜。
3唐唉、為患者及家屬做好血友病遺傳咨詢工作。

1窿锉、建立遺傳咨詢酌摇，嚴(yán)格婚前檢查，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷嗡载，從而減少血友病患兒的出生窑多。
2、血友病患者應(yīng)避免劇烈或易致?lián)p傷的活動(dòng)洼滚，運(yùn)動(dòng)及工作埂息，以減少出血發(fā)生的危險(xiǎn)。
3遥巴、重型病例進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查和創(chuàng)傷性治療前應(yīng)給予替代治療千康。