【臨床表現(xiàn)】因血栓形成的血管類型、部位扳还、血栓形成速度才避、血流堵塞程度及有無側(cè)支循環(huán)而異。
一掰废、靜脈血栓形成最為多見棕优。
1.血栓性淺靜脈炎(supcerficial thrombophlebitis)多發(fā)生于四肢淺表靜脈，如大敢添、小隱靜脈佣虑、頭靜脈或貴要靜脈。急性期時(shí)季训，患肢局部疼痛弧定、腫脹，沿受累靜脈的行徑可摸到一條有壓痛的索狀物肝庸。其周圍皮膚溫度增高锡跺、稍紅腫，一般無全身癥狀吓死。1~3周后渴甜，靜脈炎癥逐漸消退，局部遺留有硬條索狀物和皮膚棕色色素沉著统岭，常經(jīng)久不退蟋定。本病有復(fù)發(fā)傾向粉臊。
2.深部靜脈血栓形成(deep venous thrombophtebitis)其癥狀輕重不一，取決于受累靜脈的部位驶兜、阻塞的程度和范圍扼仲。有些患者可全無癥狀，而以大塊肺栓塞表現(xiàn)成為第一癥狀抄淑，其炎癥和血栓形成多發(fā)生于小腿靜脈或胭靜彌內(nèi)屠凶，局部疼痛，行走時(shí)加重肆资。輕者僅有局部沉重感矗愧、站立時(shí)明顯≈Ｔ患肢腫脹唉韭，小腿肌肉、腘窩犯犁、腹股溝內(nèi)側(cè)等處有壓痛属愤。直腿伸跺試驗(yàn)(homan征)陽性，檢查時(shí)讓患者下肢伸直口迟，將踝關(guān)節(jié)急速背屈時(shí)岗命，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿中病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛保蒲。同理品救，壓迫腓腸肌試驗(yàn)(neuhof征)亦陽性。此外贼卿，乘埃可見遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓增高所致的淺靜脈曲張。當(dāng)靜脈血栓延伸至髂靜脈彬率、股靜脈時(shí)式伶。患肢疼痛加劇鄙叼，呈痙攣性痛贡金，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張群娃，發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2~3倍衅侥，檢查時(shí)患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物劫瞳，同時(shí)可伴有輕度的全身癥狀倘潜，如發(fā)熱、乏力志于、心動(dòng)過速涮因，井有血白細(xì)胞增高和血沉增快等废睦。當(dāng)一側(cè)髂靜脈、股靜脈血栓向下腔靜脈延伸時(shí)养泡，可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂靜脈嗜湃、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫澜掩，疼痛也向上擴(kuò)展购披。后期，兩側(cè)腹壁肩榕、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張刚陡，但有時(shí)這種曲張的淺靜脈可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回流血量銳減而導(dǎo)致低血容量性休克株汉。上肢深靜脈和上腔靜脈血栓形成較少見筐乳。一旦受累，上述表現(xiàn)可出現(xiàn)于上肢或胸壁狱槽、頸和頭面部克酿，并常有局部皮色青紫或發(fā)紺。上腔靜脈受累時(shí)申广，還可出現(xiàn)頭痛、頭脹西练、眩暈和眼瞼水腫等癥狀东六。血栓脫落可造成肺栓塞。
二然板、動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成 多見于冠狀動(dòng)脈待讲、腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等秃标，血栓類型早期多為血小板血栓殃烤，隨后為纖維蛋白血栓。臨床表現(xiàn)有：
①發(fā)病多較突然篡话，可有局部劇烈疼痛情誊，如心絞痛、腹痛镰矿、肢體劇烈疼痛等琐驴；
②供血部位組織缺血、缺氧所致的功能異常秤标，如心力衰竭绝淡、心源性休克、心律失常苍姜、意識(shí)障礙及偏癱等牢酵；
③血栓脫落引起腦栓塞悬包、心肌梗死、腎栓塞馍乙、脾栓塞等相關(guān)癥狀及體征布近；
④供血組織缺血性壞死所引發(fā)的表現(xiàn)，如發(fā)熱等潘拨。
三吊输、毛細(xì)血管血栓形成常見于彌散性血管內(nèi)凝血(dic),血栓性血小板減少性紫癜(ttp)及溶血性尿毒綜合征(hus)等。表現(xiàn)往往缺乏特異性铁追，主要為微循環(huán)障礙季蚂、皮膚黏膜栓塞性壞死、器官功能障礙溺硼、出血傾向等肥刻。

【診斷檢查】診斷要點(diǎn)一、存在高凝或血栓前狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病 如動(dòng)脈粥樣硬化邪涕、糖尿病茄溢、腎病、妊娠椭集、易栓癥蝉狭、近期手術(shù)及創(chuàng)傷、長期使用避孕藥等咳龄。
二撞恰、各類血栓形成及栓塞的癥狀、體征三迎反、影像學(xué)檢查 如血管造影审服、多普勒血管超聲、ct旷似、MRI烤惊、電阻抗體積描記法等。
四吁朦、血液學(xué)檢查柒室。可根據(jù)上述血栓形成六大因素逗宜，結(jié)合患者病情伦泥，擇項(xiàng)進(jìn)行檢查。疑血栓形成主要與高凝狀態(tài)有關(guān)者锦溪，可行凝血象不脯、凝血激活分子標(biāo)志物、抗凝血酶。Ⅲ(at-Ⅲ)等方面的檢測防楷；如疑血栓形成涉及血管病變牺丙，可行內(nèi)皮素、血管性血友病因子(vwf)复局、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(tm)冲簿、血管造影及影像學(xué)方面的檢查。診斷檢查一屏糊、詢問病史通過詳細(xì)詢問病史诚沤桑可為血栓形成的病因提供有價(jià)值的診斷線索。在詢問病史時(shí)唯诞，需有目的地注意那些可能對(duì)血栓形成的性質(zhì)少迁、原因和基本疾病的探索有所啟示的癥狀。必須重點(diǎn)注意詢問發(fā)病年齡植嚼、家族史遏貌、既往疾病史、手術(shù)史钾非、出血史获玻、妊娠史、飲食和營養(yǎng)史巨均、服藥史以及生活習(xí)慣(如抽煙)等缕兄。
二、癥狀與體格檢查因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀和體征测捎。如下肢深靜脈血栓可出現(xiàn)患肢的腫脹弓洒、壓痛、淺靜脈曲張等涛贯；腹主動(dòng)脈血栓形成可出現(xiàn)息者下腹部及臀部疼痛和知覺障礙，伴有消化道癥狀如嘔吐蔚出、稀便弟翘、下墜感，初起可為單側(cè)肢體癥狀骄酗，繼而出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癥狀稀余，然后出現(xiàn)肢體發(fā)涼等血運(yùn)障礙體征，再晚可出現(xiàn)栓子下移等表現(xiàn)：腦血栓形成取決發(fā)生栓塞的部位及范圍而導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征等趋翻。
三睛琳、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血管壁與內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)或受刺激，血漿vwf踏烙、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(tm)师骗、內(nèi)皮縮血管肽(et)常升高，依前列醇(測其較穩(wěn)定代謝產(chǎn)物6-ket-pgf1)下降。常用診斷項(xiàng)目為出血時(shí)間辟癌。
2.血小板數(shù)量與功能血小板計(jì)數(shù)寒屯，血小板黏附、聚集和釋放功能滩哥。3凝血功能包括凝血因子活性下桃，尤其是因子Ⅷ:c、纖維蛋白原溃恼、因子Ⅶ.凝血因子增高伴抗凝因子減少時(shí)磅愤，凝血酶原時(shí)間(pt)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt)往往縮短追粉。常用診斷項(xiàng)目為出凝血系列举库，以及凝血因子活性、抗原性檢測等硅魁。
4.抗凝蛋白遺傳性或獲得性減步塔奋，造成高凝狀態(tài)。常用檢查項(xiàng)目為at-Ⅲ枯昂、蛋白c醇帅、s活性、抗原性檢測等霸瘾。
5.纖溶系統(tǒng)包括pa隐听、pai、富含組氨酸糖蛋白的測定唆涝，纖溶活性減低時(shí)找都，優(yōu)球蛋白時(shí)間明顯延長，pa下降廊酣，pai能耻、富含組氨酸糖蛋白升高。
6.血和血漿黏度升高有利于血栓的診斷亡驰。
7.其他與促血栓形成有關(guān)的因素包括狼瘡抗凝物質(zhì)晓猛、血膽固醇、三酰甘油凡辱、載脂蛋白a戒职、低密度脂蛋白、高半胱氨醛等透乾。
8.能反映早期血栓形成的實(shí)驗(yàn)室檢查血栓形成早期先是凝血因子相繼被激活洪燥，形成凝血酶。很快凝血酶又被at-Ⅲ中和乳乌，形成凝血酶at-Ⅲ(tat)復(fù)合物捧韵，多余的凝血酶裂解纖維蛋白景姓，激活因子v、Ⅷ价烘、Ⅻ,以及血小板蕊欣、抗凝因子pc等。血小板激活所釋放的標(biāo)志物有β-tg稻漏、pf-4愈秕、gmp-140、5-ht等俗运。凝血因子激活過程中先釋放以下活化肽：
①因子Ⅸ釋放含35個(gè)氨基酸的肽(丙146~精180);
②因子x釋放一個(gè)堿性三肽(精140~精142)和一段酸性52肽(絲143~精194);
③凝血酶原被激活時(shí)言盼，形成凝血酶原片段l+2(f1+2)(丙1~精155及絲156~精273);
④纖維蛋白原在凝血酶的作用，先從aα鏈上釋放纖維蛋白肽a(fpa,丙1~精16),然后在bβ鏈上釋放纖維蛋白肽β(fpβ,谷胺酰胺1~精14).凝血酶激活pc時(shí)帜贝，在重鏈n端釋放一個(gè)12肽(天冬158~精169).同時(shí)纖溶系統(tǒng)常被激活筐成，所形成的纖溶酶又可從纖維蛋白單體和交聯(lián)的纖維蛋白上裂解下來pβ1-42(谷胺酰胺1~精42)、pβ15~42(甘15~精42)和d-二聚體示谐。對(duì)于上述分子標(biāo)志物的檢測谣皇，可以反映早期血栓形成。
四拔调、器械檢查1.血管造影術(shù)包括動(dòng)靜脈造影朴沿，對(duì)大血管的血栓形成診斷、定位價(jià)值較大败砂，但對(duì)微血管的血栓診斷用途較小赌渣。且是一種刨傷性檢查，部分患者對(duì)碘過敏昌犹。檢查本身可能造成血管內(nèi)皮受損而引起血栓形成坚芜，故臨床應(yīng)用受到一定限制。
2.超聲多普勒檢查是一種簡便斜姥、有效鸿竖、非刨傷性診斷方法。包括多普勒頻譜和彩色多普勒檢查铸敏，前者可反映血流持續(xù)時(shí)間缚忧、流速、血流信號(hào)強(qiáng)弱及血流的方向搞坝；后者可測定血流的方向搔谴、流速魁袜、管徑及有無血流存在桩撮。缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)假陰性或假陽性，不能區(qū)分血流的恢復(fù)是由于血栓縮小筛毡，血管再通仆腐，還是側(cè)支循環(huán)形成。
3 ct和MRI血管造影術(shù)可精確診斷實(shí)質(zhì)臟器中血栓形成的梗死灶，但對(duì)肢體血管血栓形成的診斷不理想鉴凸。
4.數(shù)字減影血管造影術(shù)能克服常規(guī)血管造影的缺點(diǎn)伞买。
5.放射性核素檢查通過放射性核素標(biāo)記纖維蛋白原和血小板來檢查。缺點(diǎn)是不能診斷陳舊性血栓驴涡。常見幾種血栓栓塞性疾病的診斷一肯坊、易栓癥易栓癥(thrombophilia)可分為遺傳性或獲得性。遺傳性易栓癥的臨床特點(diǎn)為有血栓家族史觅符，無明顯誘因下出現(xiàn)多發(fā)的诉拔、反復(fù)的血栓形成，年齡小于45歲時(shí)發(fā)病深吠，輕微激惹即可發(fā)生血栓增厢，對(duì)常規(guī)的抗血栓治療效果不佳；而獲得性易栓癥可見于肝病桑孩、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等拜鹤。遺傳性的常見血栓病可包括：
(一)抗活化蛋白c癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀，以靜脈血栓形成為多見流椒，(2)常染色體顯性遺傳敏簿。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為依據(jù)，包括兩項(xiàng)診斷性指標(biāo)镣隶。
1)以aptt法測得的抗活化的蛋白c敏感此值(apc-sr)低于2或校正的抗活化蛋白c敏感比值(n-apc-sr)低于0.84.純合子的n-apc-sr值低于0.4,雜合子的n-apc-sr值在0. 4~0.7之間极谊。
2)以凝血酶原法測得的抗活化的蛋白c敏感比值(apc-sr),純合子為86.0±0.63(82.0~88.0),雜合子為41.9±l.0(35~50),正常均值為12.3±0.38(8.0~20.0).2.評(píng)價(jià)(1)采用凝血酶原酶法時(shí)。其特異性及敏感性可達(dá)100%,能明確區(qū)分正常人安岂、雜合子和純合子轻猖。
(2)采用apc-aptt試驗(yàn)診斷本癥時(shí)，應(yīng)注意與遺傳性蛋白s缺陷癥Ⅱ型及遺傳性蛋白c缺陷癥Ⅱ型鑒別域那。
(3)apcr陽性者需做基因分析咙边，以明確疾病的本質(zhì)。
(4)抗活化的蛋白c現(xiàn)象在正常人群中有較高發(fā)生率次员，但并不發(fā)生血栓形成败许，當(dāng)有額外的基因缺陷存在時(shí)。才會(huì)增加血栓形成的發(fā)生率淑蔚。
(二)遺傳性抗凝血酶缺陷癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀檐射，以靜脈血栓多見。
(2)常染色體顯性遺傳崔捌。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為依據(jù)2.評(píng)價(jià)(1)除外繼發(fā)性因素導(dǎo)致的抗凝血酶抗原水平和活性下降洪防，如肝臟疾病時(shí)抗凝血酶合成減少，消化道疾病可使抗凝血酶丟失過多榄陆，dic和急性血栓形成后期的抗凝血酶消耗過多沛摩，以及某些藥物(肝素在搀、天冬酰胺酶、避孕藥等)的應(yīng)用等帽遏。
(2)至少兩次檢測結(jié)果一致時(shí)才能確診本病搓纠，應(yīng)做家系調(diào)查。
(3)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有助于預(yù)示基因缺陷的部位祷鼎。Ⅱrs型為絲氨酸蛋白酶反應(yīng)位點(diǎn)缺陷世雄，表現(xiàn)為肝素輔因子活性和凝血酶滅活活性降低，而抗凝血酶抗原水平正常映僚；Ⅱhbs型絲氨酸蛋白酶反應(yīng)位點(diǎn)功能無缺陷蕾奴，由于肝素不能與突變的抗凝血酶分子結(jié)合。表現(xiàn)肝素輔因子活性選擇性降低制圈，而凝血酶滅活活性和抗凝血酶抗原水平正常们童；Ⅱps型和Ⅱhbs型中均存在抗凝血酶蛋白分子在免疫電泳中的泳動(dòng)行為異常。
(4)患者的臨床表現(xiàn)差異較大鲸鹦，僅部分患者發(fā)生血栓形成慧库，在同一家系中有些患者可能無癥狀。
(三)遺傳性蛋白c缺陷癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀馋嗜，以靜脈血栓多見齐板。
(2)常染色體顯性或隱性遺傳。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為依據(jù)葛菇。
2.評(píng)價(jià)(1)除外繼發(fā)性因素導(dǎo)致的蛋白c水平和活性下降甘磨，如肝病、腎病眯停、dic济舆、急性炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡莺债、成人呼吸窘迫癥滋觉、使用華法林、天冬酰胺酶讼石、化療藥物苇赊、溶栓劑治療及急性血栓形成后期時(shí)等。
(2)至少兩次檢測結(jié)果一致時(shí)才能確診本病回乞，應(yīng)做家系凋查忠辛。
(3)i型患者的抗原水平和活性與正常值有較大的重疊，約有15%雜臺(tái)子漏診夹恨，5%正常人被誤診哎闻。
(4)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有助于預(yù)示基因缺陷的部位。在i型和Ⅱ型中病唁，基因缺陷可能位于前肽( -25~-1)吉蔬、γ谷氨酸決定簇(密碼子1~45)、皮膚生長衍生因子樣決定簇(密碼子46~91和90~132)券听、絲氨酸蛋白酶決定簇(密碼子170~419),而上述缺陷不存在于hl型中敏握。
(5)患者的臨床表現(xiàn)差異較大，半數(shù)患者無癥狀骨唇。
(6)純合子或復(fù)合雜合子的蛋白c水平在成人中明顯下降泼舱，僅為正常值的10%~25%.在新生兒中則下降更顯著，可出現(xiàn)爆發(fā)性紫癜及皮膚出血性壞死枷莉。
(7)血栓形成常無誘因娇昙，但是外傷、手術(shù)笤妙、妊娠及口服避孕藥可誘發(fā)血栓形成冒掌。
(8)本癥以靜脈血栓為多見，但約有20%的患者發(fā)生動(dòng)脈血栓蹲盘。
(四)遺傳性蛋白s缺陷癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀股毫，以靜脈血栓多見，動(dòng)脈血栓少見召衔，可在年輕患者中發(fā)生铃诬。
(2)常染色體顯性遺傳。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為依據(jù)苍凛。
2.評(píng)價(jià)(1)除外繼發(fā)性因素導(dǎo)致的蛋白s水平和活性下降趣席，如肝病、腎病醇蝴、糖尿病宣肚、急性炎癥、急性血栓形成后期推吼、妊娠姐硬、口服避孕藥或雌性激素、使用華法林或天冬酰胺酶等夺疹。
(2)至少兩次檢測結(jié)果一致時(shí)才能確診本病柄豹，應(yīng)做家系調(diào)查。
(3)在i型先癥者及其家系成員中应康，總蛋白s抗原水平變化不一橱狗，有降低，略低于正常的或增高的坝贿。在i型與Ⅱ型鑒別時(shí)主要根據(jù)游離型蛋白s抗原水平和活性夭私。
(4)蛋白s在血漿中存在兩個(gè)型，即與血漿c4b結(jié)合蛋白以1:1結(jié)合成復(fù)合物的結(jié)合型爬搓，和未與c4b結(jié)合蛋白結(jié)合的游離型添镜。在Ⅲ型蛋白s缺陷癥中唐唉，可能是蛋白s與c4b結(jié)合蛋白的結(jié)合增強(qiáng)有關(guān)，與i型蛋白s缺陷癥可能是屬于同一種基因疾病的不同遺傳表型窿锉。
(5)Ⅱ型蛋白s缺陷癥應(yīng)與抗活化的蛋白c癥鑒別酌摇，因?yàn)閮煞N疾病診斷中都采用以aptt試驗(yàn)為基礎(chǔ)的檢測方法。獲得性的常見血栓病可包括：
(一)抗磷脂抗體血栓綜合征1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血管栓塞：可用影像嗡载、多普勒或組織病理學(xué)證實(shí)窑多。
(2)妊娠發(fā)病：連續(xù)流產(chǎn)3次以上洼滚，一次或多次胎兒死亡埂息，一次或多次嚴(yán)重先兆子癇的新生兒早產(chǎn)。
2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)抗心磷脂抗體(aca);存在中遥巴、高滴度igg千康、igm的aca;孕6周以上時(shí)elisa法檢測2次或2次以上β2糖蛋白i依賴的aca陽性。
(2)狼瘡抗凝物(la):孕6周或以上進(jìn)行2次或以上la檢測陽性铲掐。
(3)按ssc委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：
①磷脂依賴的凝集篩選試驗(yàn)延長：aptt吧秕、活化凝血時(shí)間、稀釋的russell蛇毒時(shí)間(drvvt)和稀釋的凝血酶原時(shí)間等迹炼；
②上述延長的篩選試驗(yàn)不能被正常乏血小板血漿糾正砸彬；
③補(bǔ)充外源性磷脂能縮短或糾正延長的上述篩選試驗(yàn)；
④排除其他抗體的存在斯入，如肝素或因子Ⅷ抑制物蓉凰。
(二)狼瘡抗凝物血拴綜合征(la-t)1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)以靜脈血栓為主，其次是動(dòng)脈血栓形成万僚。
(2)有習(xí)慣性流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎史酬绞。
(3)有可用la稀釋的血小板減少、神經(jīng)癥狀或皮膚表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)至少有一種與磷脂有關(guān)的凝血時(shí)間延長或祖。
(2)這種延長的凝血時(shí)間不能被正匙嫖瘢混合血漿糾正。
(3)這種延長的凝血時(shí)間可被外源的磷脂糾正凰彼。
(4)排除其他抗體的存在彭撑。
(三)抗心磷脂抗體血栓綜合征(aca-t)1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)以動(dòng)脈血栓為主，其次是靜脈血栓形成葛昏。
(2)有習(xí)慣性流產(chǎn)和宮內(nèi)死胎史蜈藏。
(3)有血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)绝鸡。
2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)aca滴度增高迂雪。
(2)aca亞型(aca-igg、aca-igm、aca-iga)增高皆疹。
(3)間隔8周2次取樣檢測陽性為準(zhǔn)疏橄。
(四)彌散性血管內(nèi)凝血二、惡性腫瘤和血栓形成惡性腫瘤患者的血栓發(fā)生率為10%~30%,其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高略就，如胰腺癌約為28.4%,其他如支氣管肺癌捎迫、胃癌、卵巢癌残制、前列腺癌、結(jié)腸癌掖疮、腎癌初茶、膀胱癌等發(fā)生血栓形成的概率也相當(dāng)高。主要由于腫瘤細(xì)胞促進(jìn)血小板激活浊闪；單核/巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸后誘導(dǎo)性表達(dá)組織因子恼布，激活了凝血系統(tǒng)；血管內(nèi)皮細(xì)胞的改變航凝活性減弱以及纖溶系統(tǒng)受抑搁宾，均為血栓形成的基礎(chǔ)折汞。惡性腫瘤并發(fā)血栓的臨床表現(xiàn)往往不典型，可表現(xiàn)為出血及栓塞使谋。出血通常由dic所致整诈，栓塞通常有多發(fā)、復(fù)發(fā)和治療中抗藥的傾向度攘。某些腫瘤患者可出現(xiàn)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎與瓣膜病變恒晋，也可成為腦、腎嘱杆、心及其他器官動(dòng)脈栓子的來源止歇。
三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血栓形成sle并發(fā)血栓的發(fā)生率高達(dá)20%,可表現(xiàn)為血栓性靜脈炎杭嚷、皮膚壞死性血管炎翘辑、心肌梗死、肺栓塞和缺血性骨壞死等嚣咕。其發(fā)生的機(jī)制除由自身免疫機(jī)制損傷血管壁溜信、話化血小板外，抗磷脂抗體在其發(fā)病中占主導(dǎo)地位绷咳〕逍ぃ抗磷脂抗體的作用機(jī)制包括；損傷血管內(nèi)皮涯捻，降低其抗栓能力浅妆；使tm生成減少，影響蛋白c的活化障癌；促進(jìn)paf的釋放凌外；t-pa生成減少辩尊；pai-1活性升高；抑制pgi2合成康辑；是使局部產(chǎn)生細(xì)胞因子摄欲，增加tf的表達(dá)從而形成高凝狀態(tài)。各型冷球蛋白造成高黏滯綜合征疮薇；循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致內(nèi)皮損傷胸墙，造成局部血栓形成和纖維蛋白沉積也是導(dǎo)致血栓形成的原因。
四按咒、心腦血管疾病和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化所致血小板黏附聚集迟隅，血管內(nèi)皮tf的表達(dá)、因子Ⅶ及纖維蛋白原增高激活凝血系統(tǒng)励七，是心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)智袭。
五、糖尿病和血栓形成糖尿病是一種常見疾病剿夫，其血管病變是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因渊妨。血栓形成的傾向在各個(gè)環(huán)節(jié)均有所體現(xiàn)，主要有血管內(nèi)皮細(xì)胞損害姓拂、血小板激活夕涧、凝血纖溶系統(tǒng)的異常和血掖流變學(xué)的改變等。
六寒肋、肝东哀、腎病和血栓形成重癥肝病常引起微血栓，發(fā)生dic,發(fā)生率可高達(dá)8.8%~16%.血栓形成的機(jī)制為凝血因子激活沃铣，抗凝因子合成減少尘斧，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能不全等。腎臟疾病的血栓多見于腎病綜合征暴彻、狼瘡性腎炎派男、腎微小病變和膜性腎炎。大多數(shù)患者腎靜脈血栓形成緩慢冬魏，無明顯特異性癥狀和體征帮寻，有10%~30%的患者可并發(fā)肺梗死，機(jī)制為這些患者本身可能存在高凝狀態(tài)赠摇。循環(huán)中抗凝血酶Ⅲ減少固逗，血小板活化增強(qiáng)，高分子纖維蛋白原增多藕帜，此外免疫機(jī)制也可能參與了血栓形成烫罩。
七、高脂血癥和血栓形成血漿脂質(zhì)含量異常升高稱為高脂血癥，通常是指血漿總膽固醇或(和)三酰甘油含量異常增高贝攒。異常增高的血漿三酰甘油盗誊、膽固醇和異常改變本身會(huì)通過改變凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的各種因子表達(dá)和功能，促進(jìn)血栓形成隘弊，造成動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展哈踱。
八、藥物與血栓形成由治療藥物所誘發(fā)的血栓在臨床上稱為藥源性血栓形成梨熙。一般將引起血栓形成的藥物分為兩大類：
①血液類藥物开镣，包括抗凝藥物、抗纖溶藥锯忱、血漿制品常籍、抗血小板藥物等；
②非血液類藥物园撵，包括避孕藥茉油、抗腫瘤藥等另款。
1.肝素 臨床上應(yīng)用肝素可引起血小板減少石沸，稱為肝素誘導(dǎo)的血小板少癥(hit).如在血小板減少同時(shí)伴血栓形成則稱為肝素誘導(dǎo)的血小板減步性血栓形成(hitt),其發(fā)生率為0.6%~1.0%.但發(fā)生機(jī)制尚不完全明了，可能與肝素依賴的血小板抗體有關(guān)询嘹。診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①確診hit后出現(xiàn)新的血栓庵动；
②血小板計(jì)數(shù)較肝索治療前降低30%以上，并有新的血栓形成呜谓；
③排除其他原因所致血栓暮课。
2.華法林 大約1%的服用華法林的患者可能出現(xiàn)皮膚壞死，其中女性占到85%.顯微鏡下可見壞死部位表皮下小靜脈和微靜脈有纖維蛋白沉積洼荡。關(guān)于華法林引起血栓形成的機(jī)制還不十分明確椎吼，可能為體內(nèi)凝血與抗凝機(jī)制失衡有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為下质，因子v的leiden突變很可能參與華法林致微血栓的形成姓建，在蛋白c和蛋白s正常的患者中尤其如此。
3.凝血酶原復(fù)合物應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物后出現(xiàn)血栓形成的發(fā)生率約為30%.發(fā)生原因可能在于凝血酶原復(fù)合物中含有已被激活的凝血因子Ⅹa缤苫、Ⅺ a速兔、Ⅶa.在循環(huán)血液中，因子Ⅸa與因子Ⅷ活玲、pf-3涣狗、鈣離子形成復(fù)合物，從而激活內(nèi)源性凝血途徑舒憾；因子Ⅶa與組織因子镀钓、鈣離子也形成復(fù)合物，激活外源性凝血途徑；同時(shí)凝血酶原復(fù)合物可能延長了活化因子x a和凝血酶在血漿中的存在時(shí)間掸宛，使凝血系統(tǒng)過度激活死陆。還有凝血酶原復(fù)合物中含有的磷脂及接觸因子如pk、hmwk等唧瘾，都與血栓形成相關(guān)措译。
4.抗纖溶藥物尤其是在高凝狀態(tài)(如惡性腫瘤患者、心臟手術(shù)體外循環(huán)dic高凝期患者禀丁、分娩期產(chǎn)婦等)翼辱、腎功能不全、休克情況下跨基，抗纖溶藥物應(yīng)用不當(dāng)吴烹、劑量偏大、療程過長時(shí)所造成的肾俯。血栓形成的機(jī)制為通過競爭性和非競爭性抑制纖溶酶原的活化和抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白原眨攀、纖維蛋白、因子v乡纸、因子Ⅷ扛聂、因子Ⅻ的水解導(dǎo)致的。
5.避孕藥口服避孕藥者靜脈血栓形成的危險(xiǎn)是正常的7~10倍坪秒。血栓形成與雌激素有關(guān)栏付。通過凝血系統(tǒng)激活、抗凝功能下降煞嫩、增強(qiáng)血小板的功能组弥、降低纖溶系統(tǒng)的功能而導(dǎo)致血栓的形成。
6.抗腫瘤藥物如左旋門冬酰胺酶逗爹、紫杉醇等亡嫌。左旋門冬酰胺酶發(fā)生血栓的概率約為1%~12%,臨床上以腦血栓形成、腦梗死最為常見掘而，太多發(fā)生在用藥后1~2周挟冠。血栓形成的機(jī)制為使蛋白c、蛋白s镣屹、at-Ⅲ減少圃郊，凝血-抗凝失衡。紫杉醇深部靜脈血栓發(fā)生率約為1%~2%.有報(bào)道在應(yīng)用紫杉醇后女蜈，患者血漿中抗凝血酶持舆、蛋白c水平下降；f1+8伪窖、tat水平上升逸寓。
7.細(xì)胞生成因子 如g-csf或gm-csf等居兆，血栓形成可能與集落刺激因子、中性粒細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)增加竹伸，增強(qiáng)了中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附泥栖、聚集力，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是形成血栓的原因刹由。

血栓性疾病的治療概要：血栓性疾病進(jìn)行抗凝治療厨刷。常用的抗凝治療包括普通肝素、低分子肝素妨菩、華法林糙枚。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者不同情況決定。一般處理是監(jiān)測呼吸厚饱、心率等檐伞。對(duì)低氧血癥患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療很重要捕如。血栓性疾病的詳細(xì)治療：
【治療】癌癥患者并發(fā)vte很常見切拳，而且容易復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤伴發(fā)vte的患者vte的復(fù)發(fā)率和總病死率是非癌癥vte患者的3倍揩池，故對(duì)他們進(jìn)行抗凝治療非常重要孽倒。抗凝治療不僅能夠預(yù)防致命性pte宣璧、血栓桂塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生谤碳，而且同時(shí)具有抗腫瘤作用溃卡。因而美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(accp)在第七次專業(yè)會(huì)議上制定的vte治療指南中指出溢豆，對(duì)于腫瘤合并vte患者，要求使用低分子肝素3~6個(gè)月瘸羡，然后再轉(zhuǎn)為口服華法林治療漩仙。使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)保持在2.0~3.0之間。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者不同情況決定犹赖。沒有殘余惡性腫瘤存在及不計(jì)劃繼續(xù)治療的患者抗凝治療至少持續(xù)3個(gè)月队他；相反，有殘余腫瘤及需要繼續(xù)進(jìn)行治療的患者抗凝治療應(yīng)延長峻村，甚至終生應(yīng)用麸折。癌癥患者使用華法林的時(shí)間越長，復(fù)發(fā)性栓塞的機(jī)會(huì)越少粘昨。然而垢啼，這些患者每年的出血并發(fā)癥的發(fā)生率至少為2%~3%,調(diào)整inr接近2.0時(shí)出血不良反應(yīng)小。中心靜脈插管化療容易導(dǎo)致血栓形成张肾，在導(dǎo)管頭部形成血栓者可用小劑量溶栓劑芭析；如果血栓延伸至上肢悄贴、頸部及胸部，度進(jìn)行抗凝治療傀掘。對(duì)于抗凝過程中再次發(fā)生vte的癌癥患者诈绷，可采用下述方法：調(diào)整華法林用量使inr接近3.0;皮下注射肝素維持aptt在治療范圍；根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素(lmwh)用量圃星。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network,nccn)發(fā)表了有關(guān)惡性腫瘤患者抗凝治療原則的指南怒央。
①上肢dvt:無禁忌證者首先應(yīng)給予抗凝治療，巨大dvt者需考慮行導(dǎo)管內(nèi)溶栓丘苗；有禁忌證者則在先解除禁忌證后或在dvt進(jìn)展時(shí)行溶栓治療珊场，此時(shí)需對(duì)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和利弊進(jìn)行重新評(píng)估。
②小腿dvt:無禁忌證者應(yīng)考慮行抗凝治療朦舟；有禁忌證者根據(jù)1周內(nèi)的dvt進(jìn)展情況做出判斷逼酗。對(duì)于無進(jìn)展者，應(yīng)繼續(xù)觀察投湿；有進(jìn)展且無禁忌證者诽昨，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療；有進(jìn)展而又有禁忌證者不从，則應(yīng)考慮放置下腔靜脈濾器惜姐。
③其他部位的dvt:包括上腔靜脈、盆腔靜脈椿息，下腔靜脈歹袁、髂靜脈、腘靜脈寝优、肢靜脈等部位的靜脈血栓条舔。無禁忌證者應(yīng)行抗凝治療，巨大dvt者則行導(dǎo)管內(nèi)溶栓乏矾；有禁忌證者應(yīng)放置下腔靜脈濾器孟抗。如果禁忌證消除的話，應(yīng)行抗凝治療钻心；如果禁忌證持續(xù)存在凄硼，則根據(jù)臨床病情采取進(jìn)一步的治療措施。
1.一般處理(1)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)捷沸，監(jiān)測呼吸摊沉、心率、血壓痒给、心電圖用六、血?dú)獾鹊淖兓?br>(2)絕對(duì)臥床，避免用力国产。臥床休息1~2周可減輕疼痛托俯，并使血栓緊貼于靜脈壁的內(nèi)膜上赠飞。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢需高于心臟水平雹纤，約離床面20~30cm.(3)保持大便通暢篙协，以免用力排便使血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞墓趋。
(4)開始起床后粟朵，應(yīng)穿有壓差或無壓差長簡彈力襪，可改善靜脈回流奈兢，減輕水腫喻秩。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時(shí)間為6周到3個(gè)月啼插。
2.呼吸循環(huán)支持治療對(duì)低氧血癥患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧娃肃，當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可用機(jī)械通氣。對(duì)出現(xiàn)右心功能不全血壓下降的患者粱锐，可用多巴胺和多巴酚丁胺疙挺。
3.抗凝治療抗凝治療是深靜脈血栓栓塞癥的基本治療方法。
(1) 抗凝治療的相對(duì)禁忌證：
①臨床上有活動(dòng)性出血怜浅，24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過2 u者铐然；
②慢性臨床出血超過48小時(shí)者；
③近期有中樞神經(jīng)系統(tǒng)恶座、顱內(nèi)或脊髓出血者搀暑；
④血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/l者；
⑤伴有嚴(yán)重的血小板功能缺陷跨琳，例如尿毒癥自点、藥物性造血功能異常者；
⑥近期有可能接受可導(dǎo)致嚴(yán)重出血的大型手術(shù)者湾宙；
⑦潛在的凝血功能障礙樟氢、凝血因子缺乏冈绊、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長侠鳄；
⑧接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者。
(2)常用抗凝藥物：包括普通肝素死宣、低分子肝素枕捺、華法林。
1)肝素的推薦用法：給予2000~5000 u或按80 u/kg靜脈注射跷碰，繼之以18u/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注壁歧。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)，每4~6小時(shí)測定aptt.以調(diào)整劑量谎后，盡快使aptt達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍段扛。肝素亦可用皮下注射的方式給藥惑叶。
2)低分子肝素(lmwh)的推薦用法：根據(jù)體重給藥，每日1~2次皮下注射袁虽，不需監(jiān)測aptt和調(diào)整劑量旭绝。
3)華法林：在肝素或低分子肝素開始應(yīng)用后的第1~3日內(nèi)加用口服抗凝劑華法林，與肝素重疊應(yīng)用4~5日坠髓。當(dāng)inr為2.0~3.0或pt(凝血酶原時(shí)間)延長至1.5~2.5倍時(shí)桨皂。即可單獨(dú)口服華法林治療《剂玻抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異衰屡，一般療程至少為3~6個(gè)月，癌癥患者應(yīng)更為延長周蹭，甚至終生抗凝趋艘。
4.溶栓治療(1)適應(yīng)證；大面積肺栓塞伴生命體征及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)且無明顯出血傾向是溶栓治療的絕對(duì)適應(yīng)證凶朗，溶栓治療宜高度個(gè)體化致稀，溶栓時(shí)間窗一般定為14h以內(nèi)。在某些特殊情況下俱尼，例如新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者以及經(jīng)抗凝治療仍存在發(fā)生肢體壞疽和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)的患者抖单，如果有溶栓治療的適應(yīng)證，即可以考慮溶栓治療遇八。
(2)禁忌證：目前矛绘。一般認(rèn)為對(duì)dvt和pe患者不主張采取全身溶血栓治療，原因如下刃永。
1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關(guān)性并不明顯货矮。
2)溶栓治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，3)對(duì)dvt患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復(fù)發(fā)率斯够。
4)對(duì)于溶栓治療防止血栓綜合征發(fā)生的作用囚玫，目前尚未肯定。
(3)溶栓治療的方法：溶栓藥物有尿激酶(uk)榕华、鏈激酶(sk)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa).uk常用方法：負(fù)荷量4400 u/kg,靜脈注射10分鐘方较，隨后以2200 u/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)。晚期惡性腫瘤患者多伴有惡液質(zhì)狀態(tài)粮忍，此時(shí)不能耐受常規(guī)劑量溶栓及抗凝治療衷求，應(yīng)根據(jù)患者具體情況酌情減量，以避免出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥肄蓄。部分患者伴有腸梗阻搞督，不能口服華法林。予以單獨(dú)使用低分子肝素治療可取得良好效果偷瀑。且無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥胚搂。因此喉隙，晚期惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)結(jié)臺(tái)患者合并癥及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行個(gè)體化治療。
5.放置下腔靜脈濾器放置下腔靜脈濾器的指征如下脐炼。
(1)有抗凝治療禁忌證者剂户，(2)抗凝治療失敗者，即在正規(guī)抗凝治療過程中仍有新的血栓形成罩锐。
(3)惡性腫瘤患者對(duì)抗凝治療依從性不佳奉狈，(4)患者的肺功能差，難以承受抗凝治療涩惑。
(5)多發(fā)性肺栓塞和慢性肺動(dòng)脈高壓仁期。
6.抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測在抗凝治療過程中必須定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，以隨時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用劑量竭恬。
(1)普通肝素：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/l以及抗凝血酶活性<80%時(shí)跛蛋，需暫停普通肝素的治療。
(2)低分子肝素：應(yīng)測定抗活化因子x的水平痊硕。
(3)華法林：維持inr為2.0~3.0(中國人群宜為2.0~2.5).(4)溶栓治療的監(jiān)測：纖維蛋白原維持在1.2~1.5 g/l,,凝血酶時(shí)間維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍赊级，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物維持在300~400μg/l.7.抗血小板藥物治療1)阿司匹林 通過抑制環(huán)氧化酶、阻斷花生四烯酸代謝岔绸，減少txa2的生成而發(fā)捶抗血小板聚集作用理逊。主要用于血栓性疾病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。常用劑量150~300mg/d,分次服用盒揉。
2)雙嘧達(dá)莫 通過抑制磷酸二酯酶晋被，或增加腺苷環(huán)化酶活性而提高血小板內(nèi)camp水平而抑制血小板聚集，還有增加血管前列環(huán)素(pgi2)生成及抑制血小板txa2生成的作用刚盈。劑量彪趣、用法見本篇第十九章。
3)噻氯匹定 為特異性抗血小板聚集劑蓄梯。作用機(jī)制為：
①阻滯血小板纖維蛋白原受體(gpib)與纖維蛋白結(jié)合拌微；
②增強(qiáng)腺苷環(huán)化酶活性，提高血小板內(nèi)camp水平游推；
③穩(wěn)定血小板膜殊储；
④減少txaz合成。常用劑量250~500mg/d,頓服或分次口眼兄诱，呵連用5~7日或更長時(shí)間遥浑。
8.介入療法及手術(shù)治療合適的患者可通過手術(shù)取出血栓。
【預(yù)防】癌癥患者易患靜脈血栓栓塞癥是因腫瘤細(xì)胞及其促凝物質(zhì)可與血小板旧育、凝血因子和纖溶蛋白相互作用，引發(fā)vte.外科或內(nèi)科的抗癌治療以及病情惡化時(shí)均會(huì)增加血栓癥的危險(xiǎn)蝗袄。因此路揖，如果確認(rèn)患者極有可能患上血栓癥私周，適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療顯得非常重要。對(duì)于惡性腫瘤斋射，尤長期臥床者育勺，為長期持續(xù)新的危險(xiǎn)因素，建議進(jìn)行長期抗凝罗岖，包括藥物和物理方法涧至，其中皮下注射小劑量肝素、低分子量肝素或口服華法林為主要的藥物預(yù)防措施桑包。常用法安明5000 u/dhi 7~10日南蓬，未發(fā)現(xiàn)明顯出血傾向。對(duì)下肢進(jìn)行間斷的氣囊壓迫和長筒彈力襪適度壓迫哑了，可起到有效的預(yù)防作用赘方。對(duì)于惡性腫瘤并發(fā)血栓形成的患者。例如dvt弱左、pe和導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成窄陡，nccn推薦使用下列藥物之一。
(1)法安明 (dalteparin sodium):100 u/kg,每12小時(shí)皮下注射1次拆火。
(2)依諾肝素 (enoxaparine):
1 mg/’kg,每12小時(shí)皮下注射1次跳夭。
(3)亭扎肝素 (tinzaparin):175 u/(kg·h),皮下注射。
(4)未分級(jí)肝素 (unfractionated heparin):首次80 u/kg,以后18 u/(kg·h)皮下注射叶奈。
(5)磺達(dá)肝素鈉(fondaparinux sodium);體重在50~100 kg者7.5 mg/d,體重>100kg者10 mg/d,皮下注射捣睬，均用藥5~7日。若無抗凝治療禁忌證湃鳖，就以華法林維持治療克蝶。維持治療的時(shí)間：dvt為3~6個(gè)月，pe為6~12個(gè)月狮最；若首次血栓形成為自發(fā)性或腫瘤處于活動(dòng)期搔肉，則延長維持治療時(shí)間。肝素除可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松以及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia,hit)以外泌祥，尚有發(fā)生出血和vte復(fù)發(fā)的可能蓉止。使用肝素的惡性腫瘤患者與非惡性腫瘤患者相比，在12個(gè)月期間的累計(jì)出血發(fā)生率分別為12.4%和4.9%,其中1/3的大出血發(fā)生在使用肝素的5~10日之內(nèi)放暇，且出血概率隨腫瘤的嚴(yán)重程度而增加溶绢。使用華法林的患者在用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血的概率高于使用低分子量肝索(low molecular weight heparins, lmwh)者，即使其inr在允許范圍之內(nèi)打吱，出血概率仍要高于非惡性腫瘤患者劫扶。