【臨床表現(xiàn)】其臨床表現(xiàn)與其他疾病引起的上消化道出血一樣。周期性發(fā)作的胃腸道出血是膽道出血的常見臨床特點。膽道出血的典型臨床癥狀為quincke三聯(lián)癥。其中上消化道出血約占90%,膽絞痛約占70%,黃疸約占60%.如不予控制，患者將死于出血性休克或嚴重感染。
1、右上腹痛膽道出血的腹痛常始于劍突下或右上腹部，開始僅為不適和灼熱感，隨后發(fā)生絞痛，并向右肩背放射。腹痛是由于凝血塊堵塞膽管、膽總管下端，引起0ddi括約肌強烈痙攣所致。當膽道內(nèi)壓力升高后，凝血塊可排出膽總管，而使腹痛暫時消失。
2、嘔血、黑便 嘔出的血可混有細長條塊，是膽道出血所具有的特征。隨腹痛發(fā)作，繼之發(fā)現(xiàn)出血，通常先嘔血，爾后見黑便。膽道出血往往呈周期性，一般1~2周發(fā)作一次，這是由于出血后，血容量少，血壓下降，出血的血管收縮，血凝塊堵塞，使出血自行停止。以后血容量逐漸得以補充，血壓恢復以及膽道內(nèi)炎癥所致血塊液化脫落而再度出血。醫(yī)源性膽道出血常在肝、膽管術(shù)后2周左右從引流管或t管中突然涌出鮮血，常無上腹絞痛，或僅感右上腹脹痛。如上所述，出血可自行凝固而暫時停止，數(shù)天后血壓回升，血塊自溶脫落，可再度出血。
3、黃疸 膽道出血時，由于血凝塊堵塞膽道可造成不同程度的膽道梗阻，因此，通常會有輕度黃疸。凝血塊不予清除，將成為膽色素結(jié)石的核心。
4、發(fā)熱、惡寒 膽道出血病人可有不同程度的膽道感染，以及血瘀腸道的吸收熱，故可出現(xiàn)輕重不一的發(fā)熱或惡寒。
5、膽囊穴、膽俞穴均可有壓痛。

診斷檢查：
1.診斷要點病史：
1、胸腹部外傷史、膽道手術(shù)史、肝穿刺或插管等介入治療史。
2、膽道疾病病史，尤其是膽道蛔蟲病與膽石癥病史。
3、膽道手術(shù)后膽道引流管中周期性的有血液引出。
4、上消化道出血而無肝硬化、門靜脈高壓或消化性潰瘍病史者。
2.輔助檢查(1)實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白減少，并發(fā)感染時白細胞及中性粒細胞數(shù)增加，大便潛血陽性以及肝功能異常。
(2)影像學檢查1)B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽道的結(jié)石、蛔蟲，膽囊增大與膽管擴張以及肝膿腫、肝血管瘤、癌腫等。還可觀察膽道內(nèi)血液凝結(jié)及血塊變小等演變情況。應(yīng)為首選。
2) ct、mrcp:多用于外傷性患者，明確損傷的臟器和嚴重程度，以供臨床上判斷外傷與膽道出血的關(guān)系。典型的影像學表現(xiàn)為：在膽管和膽總管內(nèi)由于大量血凝物的存在，因此，往往會出現(xiàn)不規(guī)則的充盈缺損，與膽管壁分界清楚。經(jīng)造影劑增強后膽管內(nèi)可見明顯增強現(xiàn)象，表明有膽道“漏血”現(xiàn)象。
3)內(nèi)鏡檢查：
①十二指腸鏡可在直視下看見鮮血或血凝塊從十二指腸乳頭處排出，同時也可排除胃腸道黏膜糜爛或潰瘍等其他原因引起的出血。;
②術(shù)中、術(shù)后膽道鏡可進行二級以上膽道出血定位的診斷及止血。此外，十二指腸鏡檢查尚可同時排除食管、胃和十二指腸等部位所致的上消化道出血。
4)選擇性肝動脈造影或數(shù)字減影血管造影檢查：可以準確發(fā)現(xiàn)膽道出血部位以及肝動脈變異情況，此外，選擇性肝動脈造影還可以進行有效的止血。造影時膽道出血的直接表現(xiàn)為動脈期造影劑呈團狀或柱狀外溢，肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀造影劑等動脈，膽道漏征象；間接表現(xiàn)為假性動脈瘤，呈囊狀或圓形，顯影早，消散晚。
(3)剖腹探查：膽道探查是術(shù)中診斷膽道出血最有效的方法。通過剖腹探查來明確出血的部位。首先探查的是胃、十二指腸、肝、胰、脾，在排除以上引起上消化道出血的因素后，再探查膽道。探查的部位應(yīng)靠肝門部，以便觀察左右肝管的開口，同時吸凈膽道的血液、血凝塊及取出結(jié)石，觀察膽道黏膜有無潰瘍，肝外膽道有無與血管相通，再觀察雙側(cè)肝管有無血液流出，有條件時可行術(shù)中膽道鏡檢查，以便進行及時診斷和治療。對一些肝內(nèi)出血原因難以確定的病例常采用氣囊導管壓迫法。即把帶氣囊的導管插入肝管，將氣囊充氣以填塞膽道，如導管口有血液不斷流出則證實該側(cè)膽道出血。同樣的方法可檢測另一側(cè)肝管以辨別是單側(cè)或是雙側(cè)肝內(nèi)膽道出血。對少數(shù)膽道出血仍不能確定的病例，術(shù)后可用兩根細塑料管分別從左、右肝管引出，進一步觀察出血來源。鑒別診斷：一般對上消化道出血的病人，首先根據(jù)病史、體格檢查及有關(guān)特殊檢查，在排除胃、十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、胃黏膜急性損害等疾病的基礎(chǔ)上，再考慮膽道出血的可能。需與其他疾病引起的上消化道出血鑒別。
(1)潰瘍病出血：
①潰瘍病史；
②出血前常有潰瘍癥狀加重，而出血后反而出現(xiàn)緩解表現(xiàn)；
③胃鏡檢查可明確診斷。
(2)胃癌出血：
①部分有慢性胃潰瘍病史；
②通常有上腹隱痛、食欲不振、消瘦、貧血和糞便變黑等癥狀，常突發(fā)咖啡樣嘔吐，繼以柏油樣便；
③除一般貧血、消瘦或惡病質(zhì)表現(xiàn)外，有時可在上腹部觸及腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等；
④胃鏡檢查可明確診斷。
(3)出血性胃炎：
①服用水楊酸鹽、吲哚美辛、激素、酗酒等后嘔血、黑便者；
②胃鏡檢查可明確診斷。
(4)門脈高壓癥：
①常有乙肝、肝硬化病史；
②多伴有腹壁靜脈曲張、脾腫大、蜘蛛痣、肝掌；
③ct、上消化道鋇透檢查可明確診斷。

血膽癥的治療概要：血膽癥中非手術(shù)治療既可以作為治療的手段。膽道出血手術(shù)治療的目的除了控制出血，清除病灶，更重要的是進行病因治療。處理血凝塊。與外科手術(shù)相比，選擇性肝動脈栓塞有不同的優(yōu)點。血膽癥的詳細治療：
【治療】一、非手術(shù)治療 非手術(shù)治療既可以作為治療的手段，也可以作為術(shù)前準備，但前提是必須具備有良好的監(jiān)護條件。否則，應(yīng)積極行手術(shù)治療或介入栓塞治療。
(1)措施：
①防治休克，補充血容量及維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用止血劑，常用卡巴克洛(安絡(luò)血)10mg,4次/日，靜脈滴注或酚磺乙胺(止血敏)1.0g,3次/日，肌內(nèi)注射等；
②抗感染；
③靜脈滴注生長抑素；
④采用經(jīng)t管緩慢注藥?？捎眠^氧化氫溶液(雙氧水)15~30ml(等量等滲鹽水稀釋),或18.3mmol/l(0.5%)普魯卡因溶液20~30ml沖洗t管；或用腎上腺素2~4mg加等滲鹽水100~200ml經(jīng)t管滴入；或上述諸藥聯(lián)合應(yīng)用。
(2)適應(yīng)證1)膽道出血緩慢、量少或出血量逐漸減少，出血間隔時間逐漸延長。
2)無高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等重癥膽管炎癥狀，無休克癥狀。
3)全身情況較差、無法耐受手術(shù)等均可先給予非手術(shù)治療。
二、手術(shù)療法膽道出血手術(shù)治療的目的除了控制出血，清除病灶，建立通暢的膽道內(nèi)、外引流以外，更重要的是進行病因治療。在非手術(shù)治療及治療無效或失敗時才采用手術(shù)治療。
(1)適應(yīng)證：有以下情況應(yīng)考慮手術(shù)1)反復發(fā)作的大出血，特別是出血周期越來越短者。
2)合并嚴重膽管感染必須手術(shù)引流者。
3)膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血者。
4)原發(fā)疾病需要外科手術(shù)治療者。
(2)手術(shù)方式1)膽囊切除術(shù)：適用于膽道出血來自膽囊病變所引起者。
2)膽總管切開探查，t形管引流術(shù)：對于膽道出血合并有明顯膽管內(nèi)病灶者，如膽管結(jié)石、膽道嚴重感染者。對于因t形管壓迫引起的膽管壁血管破裂大出血，可行膽總管切開，直接縫扎膽管壁血管，達到止血的目的，術(shù)中、術(shù)后還應(yīng)該加強抗炎治療。
3)肝部分切除：肝葉或肝段切除治療肝內(nèi)膽道出血，既可達到止血目的，又去除病灶，是一種徹底性治療手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對處于失血和感染狀態(tài)的嚴重病人來說，危險性較大，死亡率相對較高。其手術(shù)適應(yīng)證為：
①可切除的肝癌；
②肝血管瘤；
③局限性肝內(nèi)慢性炎癥；
④肝損傷時，肝組織破壞較廣泛；
⑤局限性的肝段及肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石；
⑥已肯定出血來自肝的一側(cè)，但未明確出血灶的性質(zhì)。
4)肝固有動脈結(jié)扎：該方法適用于：
①阻斷肝動脈出血即停止者；
②術(shù)中出血不能明確出血灶者；
③肝內(nèi)膽管大出血來自動脈膽管瘺者；
④病人有肝膽系統(tǒng)原發(fā)灶，而一般情況差，不能耐受手術(shù)，但阻斷肝動脈后出血停止者。肝動脈結(jié)扎方法較多，目前，普遍認為肝固有動脈結(jié)扎較理想，手術(shù)操作容易，靠近病灶，既可避免損傷胃十二指腸動脈形成的側(cè)支循環(huán)，又比結(jié)扎肝左動脈或肝右動脈操作簡單。此外，若出血部位明確，肝門解剖方便，而病人全身情況允許，也可行肝右或肝左動脈結(jié)扎，因肝右或肝左動脈結(jié)扎，既能達到止血目的，又對肝功能影響，不大。
5)手術(shù)注意事項：
①手術(shù)治療應(yīng)在出血期間進行，以便于確定出血部位和采取相應(yīng)的有效措施。
②如果由手術(shù)中出血已停止，造成定位診斷困難，應(yīng)該分三步進行探查定位：是否膽道出血，肝內(nèi)或肝外，肝內(nèi)出血灶的部位。
③對找不到出血源和不能確定出血部位，或術(shù)中出血已停止，給予術(shù)中反復沖洗膽道；術(shù)中造影，膽道鏡及超聲檢查等尋找病灶。如仍無法確定，必須建立通暢膽道引流。
(3)并發(fā)癥的處理：膽道出血的并發(fā)癥主要是急性血液丟失，其次是大量血凝塊將膽道完全阻塞，處理血凝塊的方法有：
1)行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,est),用fogarty導管將血凝塊取凈，肝素溶液盥洗膽總管以解決梗阻。
2)放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,enbd),進食高脂餐的同時口服清熱利膽藥物。當oddi括約肌功能良好時，進食高脂餐可促進膽道排空，同時，清熱利膽中藥可利于膽汁的排泄，也可經(jīng)enbd導管滴注抗生素-肝素溶液沖洗膽道，防止膽管內(nèi)凝血塊、黏稠的膽汁及分泌的黏蛋白成為結(jié)石的核心。
3)當內(nèi)鏡處理血凝塊不徹底或有一定困難時，需實施膽總管切開術(shù)。
3.選擇性肝動脈栓塞 通過動脈造影發(fā)現(xiàn)動脈-膽管瘺，動脈-門靜脈瘺以及假性動脈瘤，即可確定活動性出血部位，隨后采用可脫離球囊、微鋼圈、氰基丙烯酸酯或可吸收明膠海綿等栓塞劑進行栓塞。選擇性肝動脈栓塞的成功率為80%~100%,而其死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率均比外科手術(shù)低。選擇性肝動脈栓塞適用于以下幾種情況：
①手術(shù)后膽道出血，難以承受再次手術(shù)；
②膽道出血經(jīng)手術(shù)止血后再出血，肝動脈造影可以進一步了解有無解剖上的變異。肝動脈結(jié)扎是否有效，有無異常的側(cè)支交通，并可選擇性地將出血的血管栓塞；
③患者的體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)；
④醫(yī)源性膽道出血，多用于經(jīng)皮肝組織活檢(percutaneous liver biopsy,plb)、經(jīng)皮肝穿膽道造影等檢查后的膽道出血；
⑤在行決定性手術(shù)前暫時地控制出血。不宜行選擇性肝動脈栓塞治療的情況：
①不能達到超選擇性插管者；
②栓塞可導致廣泛肝缺血者；
③碘過敏者；
④肝硬化門靜脈高壓者；
⑤栓塞術(shù)后可導致肝功能不良者，應(yīng)慎用；
⑥合并肝膿腫者。與外科手術(shù)相比，選擇性肝動脈栓塞有以下優(yōu)點：
①可同時了解出血部位和解剖情況；
②方法簡單、安全，無須麻醉及開腹手術(shù)，可免遭手術(shù)痛苦和危險，可為一般情況差而不能耐受剖腹手術(shù)的患者接受；
③腹腔有炎癥粘連者，手術(shù)并非易事，而行本方法無困難；
④診斷和治療可同時進行，且診斷明確，治療及時；
⑤可留置導管重復治療；
⑥嚴重的并發(fā)癥如肝壞死、膽囊壞死等少見；
⑦肝動脈側(cè)支循環(huán)多，該方法止血更加可靠。