長(zhǎng)期在電腦旁邊工作者

常見癥狀：結(jié)膜瘙癢、眼睛紅腫、面部發(fā)熱
癥狀
黃斑前膜的常見癥狀有視力下降、視物變小、視物變形和單眼復(fù)視。疾病早期可無(wú)癥狀。當(dāng)黃斑前膜影響到黃斑中心凹時(shí)可出現(xiàn)視力改變，通常為輕度或中度下降，很少低于0.1.當(dāng)出現(xiàn)黃斑部水腫皺褶時(shí)，可引起明顯的視力下降或視物變形，amsler方格表可查出視物變形。當(dāng)發(fā)生玻璃體完全后脫離、黃斑前膜與視網(wǎng)膜分離時(shí)，癥狀可以自行緩解，視力恢復(fù)，但這種情況比較少見。
視功能受影響的原因包括以下幾個(gè)方面：
①混濁的黃斑前膜遮擋中心凹；
②黃斑區(qū)視網(wǎng)膜受到牽引而變形；
③黃斑部水腫；
④由于黃斑前膜的牽引導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜缺血。癥狀的嚴(yán)重程度與黃斑前膜的類型相關(guān)，如果黃斑前膜比較薄，95%的患眼可以維持0.1以上的視力，通常在0.4左右。
體征
黃斑前膜的眼部改變主要在眼底黃斑部。多數(shù)病例伴有玻璃體完全性或不完全性后脫離。此外，黃斑前膜多發(fā)生于老齡人群，常有不同程度的晶狀體混濁或晶狀體核硬化。
在疾病早期，黃斑前膜為一層透明的膜組織，附著在視網(wǎng)膜表面，表現(xiàn)為后極部一些區(qū)域呈絲綢狀、閃爍或漂移的視網(wǎng)膜光反射。下方局部視網(wǎng)膜略水腫、變厚，有時(shí)用裂隙光斜照可見到視網(wǎng)膜表面大血管在視網(wǎng)膜色素上皮層上的投影。此時(shí)，黃斑中心凹一般未受侵犯，多不影響視力。
當(dāng)黃斑前膜組織增厚、收縮時(shí)，可牽引視網(wǎng)膜使其表面形成皺褶。這些皺褶形狀不一，可以表現(xiàn)為纖細(xì)的線狀條紋，由1個(gè)或多個(gè)中心放射狀散開；也可以表現(xiàn)為不規(guī)則排列的寬帶狀條紋。增厚的黃斑前膜逐漸由早期的半透明狀變?yōu)椴煌该骰蚧野咨?，呈團(tuán)狀或條帶狀爬行于視網(wǎng)膜表面。有時(shí)可見這些條帶離開視網(wǎng)膜，懸浮于玻璃體后間隙內(nèi)，或呈橋狀黏著在遠(yuǎn)處的視網(wǎng)膜表面。
視網(wǎng)膜受到牽引后，可見視盤顳側(cè)血管弓的小血管變形、扭曲，甚至血管弓向心性收縮，黃斑無(wú)血管區(qū)面積減小。晚期，視網(wǎng)膜大靜脈可變暗、擴(kuò)張或變形。有時(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜還可見細(xì)小的棉絮斑、出血斑或微動(dòng)脈瘤。如果黃斑前膜偏中心，其牽引將導(dǎo)致黃斑區(qū)移位。如果增厚的黃斑前膜不完整，可形成假性黃斑裂孔(pseudohole),缺損的部位呈暗紅色外觀。
多數(shù)黃斑前膜都局限在視盤和血管弓范圍內(nèi)，極少數(shù)病例可超越血管弓，甚至達(dá)赤道部。根據(jù)眼底改變及眼底血管造影可以明確診斷。

一、ffa檢查
ffa能清晰地顯示黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)的形態(tài)，病變小血管的變形、扭曲現(xiàn)象，以及來(lái)自病變區(qū)域的異常強(qiáng)熒光、熒光遮蔽或點(diǎn)狀、不規(guī)則狀的熒光滲漏。
在黃斑前膜早期，眼底表現(xiàn)僅有玻璃紙或絲綢樣反光，尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜被牽引造成的改變，這時(shí)熒光血管造影一般無(wú)明顯異常改變。有時(shí)能發(fā)現(xiàn)rpe損害造成的透見熒光。
隨著疾病的發(fā)展，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜被牽引而出現(xiàn)一系列的病理生理改變，熒光血管造影表現(xiàn)主要有：
1、黃斑區(qū)的小血管受黃斑前膜的牽拉，迂曲蛇行或變直。黃斑拱環(huán)變小、變形或移位。根據(jù)血管被牽拉的程度，maguire等將黃斑前膜的眼底熒光血管造影表現(xiàn)分為4級(jí)，所代表受影響血管范圍分別為1個(gè)象限、2個(gè)象限、3個(gè)象限和4個(gè)象限。視網(wǎng)膜大血管很少有異常表現(xiàn)。
2、在進(jìn)行性發(fā)展的黃斑前膜中，由于膜的牽拉使血管屏障受損，出現(xiàn)染料滲漏，有時(shí)還可見膜染色。
3、有黃斑囊樣水腫者呈星形或花瓣?duì)顫B漏。由于黃斑區(qū)被牽引，黃斑囊樣水腫多不典型，呈不規(guī)則的熒光積存。
4、如果黃斑前膜較厚，可表現(xiàn)為不同程度的熒光遮蔽。極少數(shù)情況下，局部視網(wǎng)膜淺層伴隨微小出血斑，也表現(xiàn)為熒光遮蔽。
二、oCT檢查
光學(xué)相干斷層成像是20世紀(jì)90年代研制出來(lái)的一種新型非接觸性、非侵入性斷層成像技術(shù)。采用光反射進(jìn)行測(cè)量，其軸向分辨力高達(dá)10m,能顯示眼后段的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)，類似于活體組織病理學(xué)觀察。oCT檢查對(duì)黃斑前膜的觀察非常直觀、確切，顯示率達(dá)到90％以上，可以診斷菲薄的透明黃斑前膜，提供黃斑前膜及其深部的視網(wǎng)膜切面特征，分析黃斑前膜的位置、形態(tài)、厚度及與視網(wǎng)膜玻璃體的關(guān)系，確定是否存在黃斑囊樣水腫、全層孔、板層孔或假性黃斑裂孔，以及是否存在黃斑區(qū)淺脫離。
通過(guò)oCT檢查即可明確黃斑前膜的診斷，特別是在早期臨床表現(xiàn)輕微，眼底檢查僅出現(xiàn)玻璃膜樣反光時(shí)，oct即能顯示出黃斑前膜。在oCT檢查中其主要表現(xiàn)為：
1、與黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)層相連的中高增強(qiáng)增寬的光帶，有時(shí)前膜與視網(wǎng)膜內(nèi)表面廣泛粘連而難以分辨其界限，有時(shí)可呈團(tuán)塊狀向玻璃體腔凸起。
2、視網(wǎng)膜增厚，如果伴有黃斑部水腫，可見中心凹凹陷變淺或消失。
3、如果黃斑前膜圍繞中心凹，產(chǎn)生向心性收縮，中心凹呈陡峭狀或狹小的外形，形成假性黃斑裂孔。
4、如果神經(jīng)上皮層部分缺失，則形成板層黃斑裂孔。通過(guò)oCT檢查還可以定量測(cè)量黃斑前膜的厚度。wilkins等對(duì)169眼黃斑前膜進(jìn)行測(cè)量，平均厚度為(61±28)μm.
三、視野檢查
視野檢查作為一種心理物理學(xué)檢查方法，通過(guò)對(duì)黃斑閾值的測(cè)定，可以較準(zhǔn)確地反映黃斑部疾病的早期改變。利用自動(dòng)視野計(jì)，可以根據(jù)黃斑病變范圍進(jìn)行相應(yīng)的區(qū)域性光敏感度分析。早期黃斑前膜可無(wú)視野異常，晚期的視野改變多數(shù)為不同程度的光敏感度下降。利用光敏感度及光閾值的波動(dòng)，可以對(duì)黃斑前膜的病程進(jìn)展及手術(shù)效果進(jìn)行視功能評(píng)價(jià)。
四、視覺電生理檢查
測(cè)定黃斑功能常選用的視覺電生理檢查包括明視視網(wǎng)膜電圖、暗視紅光和明視紅光視網(wǎng)膜電圖、閃爍光視網(wǎng)膜電圖、局部黃斑視網(wǎng)膜電圖(localmacularelectroretinogram)、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocalelectroretinogram,mferg)、視覺誘發(fā)電位等。其中多焦視網(wǎng)膜電圖檢查具有客觀、準(zhǔn)確、定位、定量的特點(diǎn)，能夠更加精確、敏感、快速地測(cè)定后極部視網(wǎng)膜23°范圍內(nèi)的視功能。黃斑前膜對(duì)視網(wǎng)膜電活動(dòng)影響不大，早期的視覺電生理檢查一般無(wú)明顯異常，晚期局部黃斑視網(wǎng)膜電圖和多焦視網(wǎng)膜電圖可出現(xiàn)不同程度的波幅降低。被認(rèn)為可能與黃斑前膜對(duì)視網(wǎng)膜組織的牽拉，造成視錐細(xì)胞的排列方向發(fā)生改變以及屈光間質(zhì)透明度下降等有關(guān)。這兩項(xiàng)檢查作為評(píng)價(jià)視功能的客觀和較敏感的指標(biāo)，對(duì)分析病情進(jìn)展和手術(shù)效果有重要意義。
五、細(xì)胞纖維性視網(wǎng)膜前膜的構(gòu)成，主要由細(xì)胞成分及由這些細(xì)胞所產(chǎn)生的膠原纖維共同組成。
1、細(xì)胞成分：到目前為止所有的研究都證實(shí)了前膜的細(xì)胞成分是多源性的。單純性視網(wǎng)膜前膜，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞是最主要的細(xì)胞成分。而復(fù)合性視網(wǎng)膜前膜的細(xì)胞成分則復(fù)雜得多，其中主要有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞及成纖維樣細(xì)胞，此外還有玻璃體細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。鑒別增殖膜中的細(xì)胞，即使使用電子顯微鏡有時(shí)也是十分困難的，因此有時(shí)需要靠免疫組化的方法來(lái)鑒定?，F(xiàn)將主要的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)簡(jiǎn)述如下：
(1)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞：它不但是單純性前膜的主要成分，也是復(fù)合性前膜中最常見的細(xì)胞成分之一。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞包括2種，即müller細(xì)胞及星狀膠質(zhì)細(xì)胞，這2種細(xì)胞體積都較大。müller細(xì)胞具有有角的核，核染色質(zhì)濃，有極性，胞質(zhì)突起、微絨毛及基膜。胞質(zhì)中有豐富的胞質(zhì)中間絲(10nm),亦可有微絲。此外還可見到滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、糖原體、游離核糖體、線粒體及高爾基器等。星狀膠質(zhì)細(xì)胞則具有橢圓形核，長(zhǎng)的胞質(zhì)突起，在血管周圍處可見基膜，胞質(zhì)中亦可見主要的細(xì)胞器及豐富的中間絲，但滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較müller細(xì)胞少。
(2)色素上皮細(xì)胞：它是復(fù)合性視網(wǎng)膜前膜中主要細(xì)胞成分之一，尤其對(duì)于孔源性視網(wǎng)膜脫離者，被認(rèn)為是最主要的細(xì)胞成分。
2、細(xì)胞間質(zhì)：細(xì)胞纖維性視網(wǎng)膜前膜的細(xì)胞間質(zhì)主要含有大量直徑為20~25nm的膠原纖維，它比正常的玻璃體膠原纖維要粗1倍左右。故認(rèn)為是由前膜中的細(xì)胞所產(chǎn)生的。視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞均可合成膠原纖維。此外在細(xì)胞間質(zhì)中還有一些蛋白質(zhì)存在，其中最重要的有纖維粘連蛋白，經(jīng)免疫組化染色法已被證實(shí)在前膜中大量存在。它對(duì)于促使細(xì)胞遷移，細(xì)胞互相認(rèn)別、接觸、蔓延及聚集均有重要作用。纖維黏連蛋白可以由視網(wǎng)膜前膜中的細(xì)胞產(chǎn)生，也可以由于血-視網(wǎng)膜屏障破壞，而由血漿中直接滲入前膜組織中。
3、新生血管在血管纖維性視網(wǎng)膜前膜中，除了與細(xì)胞纖維性視網(wǎng)膜前膜一樣有多種細(xì)胞成分及膠原纖維之外，還有較多的新生血管存在。在細(xì)胞成分中，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞為最多見者，此外，還可見有較多的紡錘狀細(xì)胞，它具有均質(zhì)的核、胞質(zhì)豐富、嗜伊紅染色陽(yáng)性。前膜中有新生血管散布，它可起自視盤或其他視網(wǎng)膜部分，新生血管穿過(guò)之視網(wǎng)膜內(nèi)界膜及玻璃體后界膜上均可見有破口。新生血管常呈擴(kuò)張狀、其管壁較厚，周圍之玻璃體常呈濃縮狀，并常與視網(wǎng)膜有粘連，粘連處附近視網(wǎng)膜可有脫離及萎縮性改變。在細(xì)胞間質(zhì)中也有較多之纖維粘連蛋白存在。視網(wǎng)膜組織本身還同時(shí)有原發(fā)視網(wǎng)膜疾病之病理改變，如：糖尿病性視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞等。

臨床上，srm需要與視網(wǎng)膜脫離的分界線(demarcation line)鑒別。分界線是脫離的和附著的視網(wǎng)膜相鄰處形成的凸向鋸齒緣多見于下方視網(wǎng)膜脫離鶒。如果視網(wǎng)膜脫離發(fā)展，可有2、3條平行的分界線它與不規(guī)則的srm明顯不同有時(shí)這兩種改變同時(shí)存在。

一，可以手術(shù)治療：
手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)：黃斑前膜的手術(shù)治療并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)與否取決于患者癥狀、視力下降程度、視力要求、是否伴隨眼部其他疾病、年齡以及對(duì)側(cè)眼情況等。
以下幾種情況可考慮手術(shù)：

1、視力在0.1或以下，不伴隨永久性黃斑損害。

2、視力0.4以上，但有嚴(yán)重的復(fù)視、視物變形等癥狀(要求更好的視力效果的患者，可由熟練的術(shù)者嘗試手術(shù)).
3、視力較好，但熒光造影顯示已有熒光素滲漏或黃斑部水腫。

4、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的黃斑前膜應(yīng)待其穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性收縮后方可手術(shù)。
二，可以選用中醫(yī)治療：
中醫(yī)“視清光明療法”對(duì)治療黃斑前膜患者，在臨床診治上效果顯著。因?yàn)樗谌肓酥嗅t(yī)幾千年醫(yī)道之精華，從疾病的病因病機(jī)出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血，辯證治療，既要讓患者達(dá)到治已病的效果，還要實(shí)現(xiàn)治未病的目的。針對(duì)每位患者的體質(zhì)特征和癥狀差異，因人而宜，因證而異的選取不同穴位、方劑，制定不同治療方案。
主要包含以下三個(gè)過(guò)程：

第一階段、修復(fù)期(初步控制眼部黃斑前膜病情，讓患者的黃斑前膜癥狀基本得到有效控制，并達(dá)到逐漸好轉(zhuǎn)的目的);

第二階段、恢復(fù)期(恢復(fù)初期：眼部能力增強(qiáng)，臨床癥狀消失?；謴?fù)中期：滲透激活修復(fù)，產(chǎn)生修復(fù)受損細(xì)胞的關(guān)鍵物質(zhì)。恢復(fù)后期：使受損部位慢慢恢復(fù)活力，逐漸恢復(fù)健康);

第三階段、鞏固期(通過(guò)進(jìn)一步鞏固治療，讓患者黃斑前膜臨床癥狀全部消失，使眼部功能恢復(fù)到正常狀態(tài)).

1、用眼不宜過(guò)度疲勞。
2、少提重物。
3、預(yù)防近視眼的發(fā)生。
4、少做劇烈活動(dòng)。
5、患近視眼的病人應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。
6、防止眼外傷。