妊娠期女性

無傳染性

(一)腹痛：患者多因突發(fā)性腹痛來就診，其發(fā)生率在90%以上纵竖。開始常為患側(cè)下腹劇烈疼痛漠烧，如撕裂感，隨即可能波及全腹靡砌。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關(guān)已脓。如為破裂，內(nèi)出血量多且迅速乏奥，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛摆舟，且可波及全腹。如為輸卵管流產(chǎn)邓了，則出血較少恨诱，較緩慢，腹痛往往限于下腹或一側(cè)骗炉，疼痛程度亦較輕照宝。有少數(shù)病例出血量多，血流至上腹部榛覆，刺激膈肌巫顽，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹癥跃等。如反復(fù)破裂或流產(chǎn)菲痹，可以反復(fù)引起內(nèi)出血湘秀。一次大量或多次小量?jī)?nèi)出血又未及時(shí)治療者，血凝集于盆腔最低處(子宮直腸窩),而引起肛門處嚴(yán)重墜痛编毒。
(二)閉經(jīng)：輸卵管妊娠往往有閉經(jīng)当宴。閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短寂嘉，大多與輸卵管妊娠部位有關(guān)墙议。妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期畦瞒，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過2~3個(gè)月搬洪。在月經(jīng)一向規(guī)則的婦女贸掰，月經(jīng)過期數(shù)日，出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象燃拥，應(yīng)考慮是否為輸卵管妊娠审胚。由于周圍肌層組織較厚，輸卵管間質(zhì)部妊娠常在妊娠3~4個(gè)月發(fā)生破裂挑宠，故有較長(zhǎng)的閉經(jīng)菲盾。詢問病史時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問與既往月經(jīng)比較月經(jīng)的量各淀、質(zhì)懒鉴、持續(xù)天數(shù)的變化 ,,不要將點(diǎn)滴陰道流血誤認(rèn)為是一次月經(jīng)。少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素碎浇，不足以使子宮內(nèi)膜達(dá)到閉經(jīng)的反應(yīng)临谱，而無閉經(jīng)現(xiàn)象。
(三)陰道不規(guī)則流血：輸卵管妊娠中絕后奴璃，引起內(nèi)分泌變化悉默，隨之子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出苟穆，引起子宮出血抄课。出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色雳旅，需在病灶除去(手術(shù)或藥物)后跟磨，才能完全停止。有少數(shù)病例的陰道流血較多忱痴，流血除來源于子宮內(nèi)膜剝脫外潭灯，有人認(rèn)為系來自輸卵管。
(四)暈厥與休克：患者在腹痛同時(shí)蚪应，常有頭昏话弹、眼花、出冷汗伍戚、心悸味专，甚至?xí)炟蚀扑炟屎托菘说某潭扰c出血的速度及量有關(guān)。
(五)不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史数荤，上海報(bào)告的2822病例中倒奋，有不孕史者占66.28%.

必須與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：
一、早期妊娠流產(chǎn)：?流產(chǎn)腹痛多較緩和赂牍，部位多在下腹中央，陣發(fā)性复答，一般陰道流血量多相速。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。腹部無壓痛或稍有壓痛鲜锚，一般無反跳痛突诬，無移動(dòng)性濁音。 輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠流產(chǎn) 陰道檢查子宮頸無舉痛芜繁，后穹窿不飽滿旺隙，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無包塊骏令。對(duì)已有子女或流血較多者蔬捷，可與患者及家屬說明，行診斷性刮宮榔袋。
二周拐、急性輸卵管炎： 無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無休克征凰兑。體溫升高妥粟，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛吏够。陰道檢查后穹窿不飽滿犀进，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚织扰、包塊及壓痛膊节，有時(shí)一側(cè)顯著。后穹窿穿刺有時(shí)可抽出膿液蒙敦。白細(xì)胞及中性分類高每缎，妊娠試驗(yàn)陰性。特別是出血性輸卵管炎屏烂，不僅有下腹部壓痛反跳痛燃圾，且有時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。后穹窿穿刺可抽出新鮮血液巾割，術(shù)前難以鑒別弧泊，往往剖腹術(shù)后才明確診斷焰醇。但據(jù)報(bào)道，患者多數(shù)有近期人工流產(chǎn)史近们，hcg陰性腿扒，如內(nèi)出血多者(有報(bào)道，多至大于1200ml者)剖腹探查也是必要的术瓮，可見輸卵管增 輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠流產(chǎn) 粗康聂、充血水腫，見鮮血從傘端流出胞四，病理為急性炎癥恬汁，未見絨毛。
三辜伟、急性闌尾炎： 無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象氓侧，無陰道流血。腹痛多由上腹部開始导狡，然后局限于右下腹部约巷，常伴有惡心、嘔吐旱捧，無內(nèi)出血癥狀独郎。檢查右下腹肌緊張，闌尾點(diǎn)壓痛反跳痛枚赡，無移動(dòng)性濁音囚聚。陰道檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大痴坦。如果闌尾炎癥擴(kuò)散波及右側(cè)輸卵管或范圍更廣乃倔，可有右側(cè)附件壓痛，或雙側(cè)壓痛遏谭，否則兩側(cè)附件無明顯發(fā)現(xiàn)镊僚。妊娠試驗(yàn)陰性，體溫高思樟，白細(xì)胞數(shù)增多镰钦。
四、卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)： 有腹部包塊史晦哺，如扭轉(zhuǎn)自行緩解箫驻，腹痛為一過性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血贩挨，則腹痛呈持續(xù)性绍挤，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍尤桃。無移動(dòng)性濁音籽榕。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫爷耀。無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無陰道流血史拍皮，但應(yīng)注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)歹叮。
五、黃體破裂： 多發(fā)生在月經(jīng)前期铆帽，且往往發(fā)生在性交之后咆耿，而無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血爹橱，腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂票灰，妊娠試驗(yàn)陰性。
六宅荤、巧克囊腫破裂：該病多發(fā)生在年輕婦女，易發(fā)生自發(fā)破裂浸策，引起急性腹痛冯键，但無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血庸汗。過去史可能有漸進(jìn)性痛經(jīng)惫确，有盆腔包塊史。

對(duì)輸卵管妊娠的治療也隧，歷來主要方法是手術(shù)流沦，近十余年來由于高敏感度放免測(cè)定β-hcg及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷顯著提高絮商，因此保守手術(shù)及藥物治療更多的應(yīng)于臨床邢窜。
手術(shù)療法
(一)輸卵管切除術(shù)：無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時(shí)止血铆韭，挽救生命丘隙，在已有子女不再準(zhǔn)備生育的婦女，可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎菜涯。在需要保留生育能力的婦女伶离，如果輸卵管病灶太大，破口太長(zhǎng)拣末，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)亦應(yīng)作輸卵管切除诺教。在行保守性手術(shù)中輸卵管出血，無法控制應(yīng)當(dāng)立即切除輸卵管饼瓮。
手術(shù)可在針麻或局麻下進(jìn)行碗帅，剖腹后應(yīng)首先止血，用鉗子鉗住出血點(diǎn)豹爹，使出血停止橙数。休克時(shí)快速輸血尊流，待休克好轉(zhuǎn)后，再按步驟進(jìn)行病側(cè)輸卵管切除灯帮。如同側(cè)卵巢正常者應(yīng)保留崖技。如對(duì)側(cè)輸卵管正常，患者要求絕育者應(yīng)施行結(jié)扎钟哥。對(duì)側(cè)卵管有病損迎献，則根據(jù)病人情況、要求及病變情況處理腻贰，原則上應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間吁恍，不應(yīng)在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術(shù)播演。腹腔游離血液無明顯感染者冀瓦，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下写烤，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施秘舅。這時(shí)血液不凝，無粘稠狀培车，無臭味猩烘，顯微鏡下紅細(xì)胞破壞不超過30%.每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml,自家輸血500ml以上應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10~20ml,以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時(shí)補(bǔ)充血容量割钧，對(duì)內(nèi)出血多嚴(yán)重休克病人是非常必要的内会，可節(jié)約庫血，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)衔侯，且自家血紅細(xì)胞新鮮蝉嘲，攜氧能力強(qiáng)，還可避免血清性肝炎等傳染病迈枪。近年來有的人提出自家輸血可不加抗凝劑并在臨床上應(yīng)用诅挖，但回收輸血的凝固程度因人而異，為了充分發(fā)揮自家輸血的優(yōu)點(diǎn)蓄惫，還是加枸櫞酸鈉或acd液抗凝為宜虚烂。

(二)保守性手術(shù)：所謂保守性手術(shù)，原則上是去除宮外妊娠物萨驶，盡可能保留輸卵管的解剖與功能歉摧，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。
指征：年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠腔呜；無子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管叁温。
手術(shù)方式：輸卵管切開清除胚胎術(shù)，在患側(cè)膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1~2cm,輕輕將妊娠物擠出膝但，然后用細(xì)絲線或0/8無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合冲九。亦可采用開窗術(shù)，即不縫閉切口跟束，而將切緣間斷縫合止血莺奸，使成一“窗口”.如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術(shù)冀宴。
術(shù)后防止粘連是保留生育能力重要措施之一灭贷，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普魯卡因100ml,氫化考的松250mg,甘油10ml.術(shù)后治療，對(duì)恢復(fù)生育能力亦甚為重要略贮，如適時(shí)輸卵管通水甚疟，活血化瘀中藥治療等。

(三)腹腔鏡手術(shù)：在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血梯盹，找到孕卵著床部位俗股。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物约绒。如為峽部或間質(zhì)部妊娠馁言，則需做輸卵管切開術(shù)。在系膜處注射5%por-8 20~30ml使局部缺血嚣惭，可防止切開卵管時(shí)出血，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開卵管壁螃势，直至妊娠物暴露出來罕擒。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除距档，最后用沖洗器沖洗著床部位氧液，用腹腔內(nèi)打結(jié)法縫合卵管漿膜以關(guān)閉創(chuàng)面。
中西醫(yī)結(jié)合治療
根據(jù)八納辨證囱悴，輸卵管妊娠屬于血郁小腹沧仿，痛則不通的實(shí)癥，因此應(yīng)以活血祛瘀止痛為治療的原則甫题，結(jié)合病人寒馁筐、熱、虛坠非、實(shí)辨證加減并結(jié)合臨床分型(休克型敏沉、穩(wěn)定型、包塊型)用藥炎码。

(一)休克型：內(nèi)出血多盟迟。休克階段，要注意虛、實(shí)兩方面攒菠，同時(shí)兼顧患者體質(zhì)的寒熱迫皱。因輸卵管妊娠本身為實(shí)癥，而內(nèi)出血辖众，血壓下降卓起、面色蒼白、出冷汗赵辕、脈虛弱又為虛癥既绩，要根據(jù)病人當(dāng)時(shí)情況，進(jìn)行分析膘掀，如虛癥較重殿腺，用人參補(bǔ)氣，以防血虛既倾，同時(shí)佐以活血祛瘀瓮窑，以促使內(nèi)出血吸收。
方藥：丹參30g队屋、赤芍10g拱屈、桃仁10g、乳香10g卵手、沒藥10g.水煎300ml,分兩次服鸦贩。虛重者加人參，疼痛嚴(yán)重者加元胡诫列，并同時(shí)搶救休克垄怯，輸血，輸液剂东，給氧迂卢，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右桐汤。
在治療過程中要嚴(yán)密觀察病人脈搏而克、血壓、腹痛及血紅蛋白等怔毛，以明確是否繼續(xù)內(nèi)出血员萍；患者必須絕對(duì)臥床休息，勿過早活動(dòng)拣度，盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素充活。應(yīng)在有輸血及隨時(shí)能剖腹的條件下進(jìn)行。此型宜立即手術(shù)治療蜡娶，個(gè)別患者已多次腹部手術(shù)拒絕再次手術(shù)混卵，可考慮。

(二)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)幕随，腹痛減輕蚁滋，腹腔內(nèi)游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛反跳痛減輕赘淮，移動(dòng)性濁音逐漸消失泵李。陰道檢查可能觸及包塊。根據(jù)主方可適當(dāng)給予清熱解毒藥如加黃芩腔族、雙花虑夕、連翹等以預(yù)防感染。此期仍以臥床休息為主羽折，逐漸適當(dāng)活動(dòng)沼改。

(三)包塊型：本型為小腹血瘀實(shí)證，有包塊巍樟。除用主方活血祛瘀外经翻，應(yīng)加用化堅(jiān)破積之藥物，以消除包塊捍幽。用善破癥瘕之三稜竹砾、莪術(shù)。但應(yīng)注意三稜衩缘、莪術(shù)等攻堅(jiān)藥吊违，如使用時(shí)間過長(zhǎng)，有引起虛證這可能延都。故應(yīng)根據(jù)癥狀雷猪、脈象給予黨參、黃芪等補(bǔ)氣藥物窄潭。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅(jiān)膏：大楓子15g,木鱉子15g,銅綠15g,加大棗10個(gè)去核春宣，混合均勻酵颁，共研細(xì)末嫉你，用紗布包好，置于下腹躏惋，外加熱敷幽污。或以麝香0.6g,樟腦6g,血竭9g,松香9g,銀珠9g.后4味藥共研細(xì)末簿姨，攤置布?jí)K上用火烤化距误，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處扁位。
孕卵未中絕准潭，妊娠試驗(yàn)呈陽性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g完骑、天花粉9~15g剩跛、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗(yàn)呈陰性谢佩。但效果不太滿意优狡。也可在β-hcg及B超監(jiān)測(cè)下治療，也可同時(shí)加用mtx加速孕卵中絕绷举。
藥物治療
氨甲喋呤(methotrexate,mtx)主要是用于輸卵管妊娠未破裂型铣瞒，輸卵管漿膜完整，無活動(dòng)性出血嘉散，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hcg<3000miu/ml,生命體征穩(wěn)定腔资、年輕、要求生育者螟扮。
用藥方法：
①mtx口服0.4mg(kg·d),5天為1療程份良。一般用量為25mg/d,用5天，毒性反應(yīng)無骏挎，臨床很少應(yīng)用汗忠；
②mtx肌注0.4mg/(kg·d),5天為1療程。有作者報(bào)告23例異位妊娠兜叨，治療后95.7%孕體吸收穿扳，經(jīng)造影或腹腔鏡證實(shí)10/19(52.6%)患者輸卵管通暢；
③mtx-cf方案国旷，甲酰四氫葉酸(citrovorum factor,cf),cf可逆轉(zhuǎn)mtx毒性作用矛物，為目前最常用方法。當(dāng)mtx用量為1mg/kg時(shí)跪但，血漿濃度達(dá)10-8m,必須用cf解救履羞，方能達(dá)到療效高而毒性小。mtx靜脈滴注時(shí)間<4小時(shí)屡久，cf為mtx的1/10,兩者間隔時(shí)間為24小時(shí)忆首；
④輸卵管堵塞中藥將其打通，只要持續(xù)用藥被环，藥效達(dá)到糙及。一般持續(xù)用藥至少三個(gè)周期，不暢的能夠恢復(fù)通暢筛欢，再鞏固用藥浸锨，不通的達(dá)到通暢。

日常護(hù)理
1.調(diào)整日常生活與工作量蝴勉，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉私庇，避免勞累匿忿。

專業(yè)指導(dǎo)
85%以上的患者能夠正常妊娠，但是其余的15%則可能再得舀蚕。有過一次宮外孕病史者再發(fā)生宮外孕的危險(xiǎn)比正常人高4倍锭偿。患上宮外孕的人摆地，應(yīng)該1年后再懷孕挂剪，下次懷孕前要尊重醫(yī)生的意見，接受相應(yīng)的檢查增量，最好用安全套避孕她打。