重型肝炎的臨床表現(xiàn)：
1.急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起痛蠢棱，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力锌杀、嚴重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病泻仙，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者糕再。肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深玉转。
2.亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病突想，15d~24周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴重消化道癥狀究抓，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者侄侨，黃疸迅速上升，血清膽紅素每日上升>17 μmol/l或>正常值10倍以上肚微。首先出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病者稱腦病型(包括腦水腫气凫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥狀(包括胸水等)者，稱為腹水型恨蒙。
3.慢性重型肝炎起病時臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎区糟，隨著病情發(fā)展而加重，且達到重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動度正常值10倍).基礎(chǔ)病變可有：
①慢性肝炎或肝硬化教够。
②慢性hbsag攜帶者。
③雖無肝病史及hbsag攜帶史沪蜕，但有慢性肝病體征(如肝掌杠捂、蜘蛛痣等),B超改變(脾腫大)以及蛋白代謝改變(如球蛋白升高，a/g比例下降或倒置).④肝穿刺支持慢性肝炎的存在泞首。
⑤慢性乙肝或丙肝或慢性hbsag攜帶者重疊甲型赋芥、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，要除外由甲型掖饲、戊型和其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎一膨。

重型肝炎的診斷：
1.急性重型肝炎(1)臨床表現(xiàn)以急性黃疸型肝炎起痛呀邢，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴重消化道癥狀豹绪，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病价淌，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者。肝濁音界進行性縮小瞒津，黃疸急劇加深蝉衣，若黃疸很淺甚至未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病巷蚪。
(2)肝組織病理檢查肝細胞呈一次性壞死病毡，壞死面積>肝實質(zhì)的2/3或亞大塊壞死、或橋接壞死伴存活肝細胞的重度變性屁柏。壞死>2/3者啦膜，多不能存活：反之，若肝細胞保留50%以上淌喻，渡過急性階段功戚，肝細胞再生迅速可望恢復(fù)。
2.亞急性重型肝炎(1)臨床表現(xiàn)以急性黃疸型肝炎起病橱孽，l5d~24周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力拥臼、嚴重消化道癥狀，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者愁豆，黃疸迅速上升搭奄，血清膽紅素每日上升>17 μmol/l或>正常值10倍以上。首先出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病者稱腦病型(包括腦水腫招狈、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥狀(包括胸水等)者艇氯，稱為腹水型。
(2)肝組織病理檢查肝組織新舊不一的亞大塊壞死类棍；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷药炊，并有膠原纖維：殘留肝細胞增生成團；可見大量小膽管增生和淤膽堡迷。
3.慢性重型肝炎(1)臨床表現(xiàn)起病時臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎变跃，隨著病情發(fā)展而加重，且達到重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動度正常值10倍).基礎(chǔ)病變可有：
①慢性肝炎或肝硬化骇幽。
②慢性hbsag攜帶者瘪决。
③雖無肝病史及hbsag攜帶史，但有慢性肝病體征(如肝掌穷娱、蜘蛛痣等),B超改變(脾腫大)以及蛋白代謝改變(如球蛋白升高绑蔫，a/g比例下降或倒置).④肝穿刺支持慢性肝炎的存在。
⑤慢性乙肝或丙肝或慢性hbsag攜帶者重疊甲型泵额、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析配深，要除外由甲型携添、戊型和其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。
(2)肝組織病理檢查在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)病變背景上出現(xiàn)大塊或亞大塊性新鮮肝實質(zhì)壞死篓叶。為了便于判定療效及估計預(yù)后烈掠。重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中澜共、晚三期向叉。早期：符合重型肝炎基本條件。如極度乏力和消化道癥狀嗦董。黃疸迅速加深母谎。血清膽紅素>正常10倍，凝血酶原活動度≤40%~>30%.但未發(fā)生腦病京革，亦未出現(xiàn)腹水奇唤。中期：出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點或瘀斑),凝血酶原話動度≤30%~>20%.晚期：出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征贪挽、消化道大出血场陪、嚴重出血傾向、嚴重感染泵易、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病干蒸、腦水腫，凝血酶原活動度≤20%.

重型肝炎的治療概要：重型肝炎維持水碴厂、電解質(zhì)讥蚯、酸堿平衡，進行必要的營養(yǎng)l及代謝支持刮盗。保證有效灌注量犬耀。進行必要的營養(yǎng)及代謝支持。減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收书县。清除血液中的有害物質(zhì)把鹊，減輕肝臟負擔(dān)，促進肝細胞再生叉屠。減輕肝細胞免疾病理性損傷伏尼。積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。抑制肝細胞異常凋亡西疤。肝移植烦粒。重型肝炎的詳細治療：重型肝炎的治療：
一、治療原則維持水代赁、電解質(zhì)、酸堿平衡兽掰，進行必要的營養(yǎng)l及代謝支持芭碍，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收徒役。清除血液中的有害物質(zhì)，減輕肝臟負擔(dān)窖壕，促進肝細胞再生忧勿，改善微循環(huán)、控制出血瞻讽，糾正氨基酸代謝紊亂鸳吸，預(yù)防和控制肝性腦病、繼發(fā)性感染速勇、腦水腫晌砾、低血糖及腎功能不全等并發(fā)癥。要針對每個具體病人分析其主要矛盾欠慢，抓住重點衫荒。兼顧全面，進行有針對性的綜合治療笋夸。
二液啃、治療方法(一)保證有效灌注量。改善肝臟微循環(huán)椿啦，維持水墨仰、電解質(zhì)、酸堿平衡估董。酌情每日或隔日給予一定量的白蛋白和新鮮血漿拯耿，可以糾正低蛋白血癥、補充凝血因子谎秃、提高血漿調(diào)理素水平鼓募，有利于預(yù)防出血和感染。注意靜脈補充維生素k弱瞄、大量的維生素C.注意糾正水买雾、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀杨帽、低鈉漓穿、低氯血癥。門冬氨酸鉀鎂有促進肝細胞代謝注盈、改善肝功能晃危、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡之教，可每日20mg于10%葡萄糖液內(nèi)靜滴老客。重癥肝炎發(fā)生低血糖者頗多僚饭，凡血糖低于3.5nm~l/l.應(yīng)即刻靜注50%葡萄糖50~l(k)ml.低鉀血癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病胧砰，應(yīng)及時處理鳍鸵。慢性重型病毒性肝炎病人常合并低鈉血癥苇瓣，傳統(tǒng)觀念認為此是水、鈉潴留偿乖，且水潴留超過鈉潴留击罪，治療上應(yīng)限水限鈉，但長期臨床觀察此種治療方法效果不佳滨胰。如果對慢性重型病毒性肝炎合并低鈉血癥的病人及時適量補充氯化鈉崭夺，可酌情給3%氯化鈉150ml靜滴，以盡快糾正低鈉血癥感栋，同時酌情配臺利尿冶療史代，能避免有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促使疾病恢復(fù)粉霹。對低鈉血癥病人行利尿劑治療效果較差狠劳。原因是利尿劑主要通過抑制鈉的重吸收而發(fā)揮排鈉、利尿作用喉侨，由于低鈉血癥病人血漿鈉下降品隅、腎小球濾出鈉減少，故使利尿劑的作用減弱青礁。而保持病人血鈉在正常水平不僅使利尿劑能持續(xù)地發(fā)揮作用燃徊，而且也可由于補鈉提高了細胞外液的滲透壓，使細胞內(nèi)蓄積的水分移至細胞外谋监，在一定程度上改善丁有效循環(huán)的血容量的不足厚累，使尿量增加，腹水消退時間縮短本鸣。按150—200mg/d靜脈給予川芎嗪注射液疫衩，可以活躍微循環(huán)、解除血小板聚集荣德、阻止免疫復(fù)合物形成闷煤。適當(dāng)靜滴低分子右旋糖苷，可以改善肝臟微循環(huán)涮瞻、清除內(nèi)毒索等有害物質(zhì)鲤拿。前列腺素e1(pge1)治療重型肝炎已引起臨床重視。用藥后發(fā)現(xiàn)生化和組織學(xué)指標(biāo)有一定的改善署咽，可減少炎性介質(zhì)的釋放近顷、擴張血管、改善微循環(huán)宁否、抑制血小板凝集窒升、防止dic的發(fā)生。近來日本學(xué)者應(yīng)用lipo-pge1(商品名凱時),因其系脂微球包裹的pge1,劑量可減少，并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生异剥。一般用法為10—2ug/d加入10%葡萄糖10ml中緩慢靜注瑟由，持續(xù)時間不小5min,14天為一療程总恐。
(二)進行必要的營養(yǎng)及代謝支持倚衡。重癥肝炎病人出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)缺乏，是加重肝衰竭的重要因素坐默，因此有必要進行營養(yǎng)支持治療神灵。目前公認的觀點是：危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其代對特點進行相應(yīng)的支持，即所謂代謝支持蚜玲。按代謝支持的原則浓先，危重病人的合理營養(yǎng)支持最好是接實際測量的能量消耗供給營養(yǎng)底物。若不能按實際測量的能量消耗給予结憾，則可按公式給予矢老。在熱源成分的分配上總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為104.6—146.4kl/(kg·d)[25—35kcal/(kg·d)],蛋白質(zhì)l.0一l.5g/(kg.d).各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15%一20%,精40%~50%,脂肪20%~40%.過最的營養(yǎng)支持不僅無益反而有害遗赘。所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)斋葱，是指每天供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的l5倍。營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴重的代謝紊亂疾词，如高血糖溃蛙、高滲透非酮性昏迷、酸中毒绑咱、低血糖绰筛、高血脂等。過高營養(yǎng)還會導(dǎo)致大量脂肪沉積于肝描融，引起肝內(nèi)瘀膽與肝功能損害和瘀膽性膽囊炎铝噩。過高營養(yǎng)會較正常消耗更多的氧氣、產(chǎn)生更多的二氧化碳窿克，引起或加重呼吸功能不全骏庸，最終將導(dǎo)致呼吸功能衰竭。過高營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負擔(dān)让歼，導(dǎo)致心功能不全敞恋。在過高供給營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需消耗額外的胰島素與磷等物質(zhì)谋右。
(三)減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收硬猫。重癥肝炎病人抵抗力下降，腸蠕動堿弱改执。容易導(dǎo)致腸道細菌繁殖而產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素啸蜜，加上肝臟遘受損害，肝臟屏障被破壞，肝細胞解毒功能減弱部竟，導(dǎo)致內(nèi)毒素在肝內(nèi)聚集元渺，誘發(fā)肝細胞凋亡，并直接破壞肝竇和血管內(nèi)皮細胞庵无，引起肝內(nèi)微循環(huán)障礙勉溉，進一步加重了肝細胞的損害。因此娩戳，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收非常重要肯锻。可采用低蛋白飲食[0.5g/(kg.d)],口服杜秘克15ml或生大黃10-20克更践，每日2-3次户犯，使腸遭呈酸性，改變腸道菌群生產(chǎn)環(huán)境藏络，抑制細菌過度繁殖糜透，并達到緩瀉解毒的目的。酌情選擇合適的腸道微生態(tài)制劑臭杰，以促進腸腔正常菌群的生長與繁殖粤咪，維持腸道微生態(tài)平衡，抑制病原菌生長硅卢。
(四)清除血液中的有害物質(zhì)射窒，減輕肝臟負擔(dān)，促進肝細胞再生将塑。人工肝支持系統(tǒng)(alss)可以清除因肝衰竭產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)脉顿，包括膽紅素、內(nèi)毒素点寥、炎性介質(zhì)艾疟、假性遞質(zhì)等，從而減輕肝細胞負擔(dān)敢辩。幫助肝細胞再生蔽莱。有學(xué)者采用日本kararay公司生產(chǎn)的。km8800型血漿交換儀進行血漿交換和膽紅素吸附治療各型重型肝炎病人75例戚长。共141例次盗冷。經(jīng)治療后臨床癥狀得到一定程度的改善。膽紅素明顯降低同廉，凝血酶原活動度有明顯的提高台凰。血液灌流采用微囊化活性炭吸附柱，每次吸附全血10 000-15 000ml.;血漿吸附采用離于樹脂吸附柱防蚓。每次吸阡』血漿4 000—6(100mt..在進行人工肝支持治療的同時橘曙。應(yīng)進行及時有效的內(nèi)科綜合治療和積極防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。alss對急性、亞急性重型肝炎療效更加明顯惑箕，對慢性重型肝炎病人療效稍差祸芙，但可以作為肝移植前預(yù)備性治療手段，進行alss治療的同時可酌情使用促肝細胞生長索科谨，100—120rng加人10%葡萄糖250ml,靜滴钱锉，每日1次。1個月為一療程泞氯，可促進肝細胞再生凛茬。并酌情使用護肝、退黃的有關(guān)藥物薄塘。
(五)減輕肝細胞免疾病理性損傷。己型肝炎的發(fā)病機制與機體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)棺克。因此在治療上日益重視免疫功能藥物的應(yīng)用悠垛。國內(nèi)學(xué)者將胸腺肽用于治療重型肝炎，以期達到免疫調(diào)控及重建病人免疫功能的目的娜谊，取得了一定的療效确买。對于發(fā)病早期、病情進展迅速纱皆、腦水腫明顯湾趾，尚未出現(xiàn)腹水、感染派草、出血的急性搀缠、亞急性重型肝炎病人，可適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素近迁，目的是抑制過強的免疫反應(yīng)艺普，減輕腦水腫。一般靜脈使用地塞米松10—15mg/d,連用3—5天鉴竭。對慢性重型肝炎目前不主張使用腎上腺皮質(zhì)激素歧譬。胸腺素a1(日達仙)有可能降低多種炎性介質(zhì)水平，調(diào)整病人的免疫狀態(tài)搏存。用法：
1.6mg/次测扼，皮下注射，每周3次啡产，連用2周后改為每周2次纲秫。共12周為一療程。
(六)積極預(yù)防和治療并發(fā)癥馅酪。重型肝炎病人在病程中常出現(xiàn)各種并發(fā)癥某澡，常見的有感染(原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、敗血癥等)份览、肝性腦病硼货、肝腎綜合征、上消化道出血晃纹、腦水腫钢怪、電解質(zhì)紊亂。往往一種并發(fā)癥出現(xiàn)后觸發(fā)其他并發(fā)癥發(fā)生褂宙，如不及時控制可成為病人的直接死因鲁修。因此，病人人院時就應(yīng)積極預(yù)防和治療井發(fā)癥初家≠司剑可通過靜脈給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物來補充凝血因子溜在，及時補充維生素k及維生素B等陌知，以防止出血、提高病人抵抗力掖肋；補重白蛋白仆葡，早期適當(dāng)給予利尿、脫水藥物志笼，以提高膠體滲透壓沿盅，減輕腦間質(zhì)水腫；在急性纫溃、亞急性重型肝炎早期尚未出現(xiàn)其他并發(fā)癥之前適當(dāng)給予腎上腺皮質(zhì)激素可預(yù)防腦水腫腰涧；預(yù)防性使用抗生素控制細菌感染，選擇抗生素時以廣譜及抗革蘭陰性菌為主皇耗。切忌使用對肝南窗、腎功能有損害的藥物，慎重使用鎮(zhèn)靜碘云、安眠類葑物谨跌。對于慢性重型肝炎并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，可使用生長抑素類藥物(施他林拦腌、善寧)降低門脈壓吊烫，必要時行內(nèi)鏡下靜脈套扎、硬化劑注射等治療岭限。
(七)抑制肝細胞異常凋亡谍钝。從抑制肝細胞異常凋亡人手防止肝細胞大量壞死可能為將來有效治療重型肝炎帶來希望。肝細胞大量壞死是導(dǎo)致重型肝炎病人肝功能衰竭的主要原因酣器，因此抑制殘存肝細胞凋亡椭徙、促進肝細胞再生可能是促進肝功能恢復(fù)的關(guān)鍵熊过。尋求阻斷或促進肝細胞凋亡的藥物以及研究臨床上常用的藥物對肝細胞凋亡的影響，無疑為各種肝臟疾病的治療提供了新的思路征乳。目前用來阻斷肝細胞凋亡的實驗研究多涉及半胱氪酸基天冬氮酸特異性蛋白酶(caspases)抑制劑胖真、細胞因子、基因轉(zhuǎn)染律姨、抗氧化劑和中草藥等方面振峻。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿可阻斷撤除苯巴比妥誘導(dǎo)的小鼠肝細胞凋亡择份。進一步研究發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿可能通過抑制tnfa活性扣孟、fas及fas l表這來阻斷cal-n/lps所致的肝細胞凋亡與壞死。從而為臨床應(yīng)用氧化苦參堿治療重型肝炎提供r實驗依據(jù)荣赶。這些研究表明針對肝細胞異常凋亡的治療措施有著積極的意義凤价。
(八)肝移植。肝移植是治療重型肝炎的終極手段讯壶。隨著抗病毒藥物的不斷更新及移植技術(shù)的不斷提高料仗，在肝移植前后進行有效的抗病毒治療明顯提高丁肝炎病毒所致的重型肝炎病人的移植成功率。1993年munoz報道了253例暴發(fā)型肝衰竭的肝移植結(jié)果伏蚊，存括率達65%.近年來，在我國也掀起了肝移植的新高潮格粪，除了在技術(shù)上有所改進外躏吊，療效有明顯改善，指征也發(fā)生了變化帐萎，值得提出的是在肝移植前比伏，必需建立一整套判斷暴發(fā)型肝衰竭預(yù)后的指標(biāo)，以了解病人是否有緊急肝移植的指征辐逝。