無特殊人群

無傳染性

顱蓋骨折的臨床表現(xiàn)[1][2][3]

顱蓋骨骨折一般分為線形骨折和凹陷性骨折兩種類型
線形骨折

線性骨折的無特殊臨床表現(xiàn)，局部頭皮可有挫傷或血腫
X 線上骨折線呈線狀或星形放射狀，邊緣清晰、銳利，寬度約數(shù)毫米。走行與外力作用方向一致，多數(shù)線形骨折為顱骨全層骨折，少數(shù)為內(nèi)板斷裂。
外傷性骨縫分離是線形骨折的特殊類型，多見于人字縫。
閉合性線形骨折最為多見，骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在位置時，提示可能撕破硬腦膜或腦膜血管，可能引起硬腦膜外血腫。
開放性線性骨折時，頭皮撕裂傷使得骨折部位暴露，夾雜頭發(fā)與如泥沙等異物污染，導(dǎo)致感染或顱內(nèi)積氣。


凹陷性骨折

凹陷性骨折好發(fā)于額骨及頂骨，多為全層凹陷，少數(shù)為僅為內(nèi)板凹陷。成人多為凹陷性或粉碎性骨折，嬰幼兒顱骨質(zhì)軟，著力點(diǎn)可呈乒乓球樣凹陷性骨折。典型臨床表現(xiàn)如下：
頭皮血腫：受力點(diǎn)見頭皮血腫或挫傷
局部顱骨下陷：局部可觸及顱骨下陷，在X線平片上可見陷入骨折片邊緣呈環(huán)形或放射形，骨折片部分或完全地與顱蓋骨分離、錯位，骨折片陷于腦膜與顱骨之間。
神經(jīng)功能障礙：當(dāng)骨折片下陷較深，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織，出現(xiàn)偏癱、失語和/或局灶性癲癇等癥狀，大面積骨折時，游離骨片陷入顱腔使顱腔縮小，顱內(nèi)壓增高，可能出現(xiàn)惡心、噴射樣嘔吐等癥狀。
顱底骨折的臨床表現(xiàn)片[1][2][3]

暴力作用于顱底時可引起顱底骨折，常呈線狀，其走行方向與力的作用方向一致。依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱前窩、顱中窩及顱后窩骨折。
顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，接近氣竇，有許多腦底部大血管和腦神經(jīng)經(jīng)過。
顱底骨折容易出現(xiàn)以下癥狀：出血（耳、鼻出血或皮下粘膜下瘀斑）、腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺等。
硬腦膜與顱前窩、顱中窩黏連緊密，不易發(fā)生硬腦膜外血腫。
理解顱底骨折的臨床癥狀，需要熟悉顱底的解剖結(jié)構(gòu)。顱前窩主要由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼、體等組成；顱中窩主要由蝶骨體、蝶骨大翼、顳骨巖部、鱗部等組成。
下表總結(jié)一些重要的解剖結(jié)構(gòu)和對于結(jié)構(gòu)損傷時可能出現(xiàn)的癥狀：


臨床表現(xiàn)
受累的結(jié)構(gòu)


顱前窩骨折
骨折出血

鼻出血；
“熊貓征”或眼鏡征：血進(jìn)入眼眶內(nèi)在眼瞼處形成淤血斑，無結(jié)膜充血（圖1）
廣泛球結(jié)膜下淤血

累及額骨水平部（眶頂）和篩骨


腦脊液漏
鼻漏：腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出

累及額骨水平部（眶頂）和篩骨


神經(jīng)損傷
鼻漏：腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出
累及篩板或視神經(jīng)管


顱中窩骨折
骨折出血
致命性鼻出血或耳出血
破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂


鼻出血
累及蝶骨


腦脊液漏
鼻漏：腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出
累及蝶骨


耳漏：腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出
若鼓膜完整，可經(jīng)咽鼓管流向鼻咽部，誤認(rèn)為鼻漏
顳骨巖部骨折合并硬腦膜、骨膜及鼓膜破裂


神經(jīng)損傷
面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷
顳骨巖部骨折


視神經(jīng)：如偏盲
三叉神經(jīng)：如面部感覺障礙等
動眼、滑車和展神經(jīng)損傷：眼球運(yùn)動障礙等
骨折線通過蝶骨和顴骨的內(nèi)側(cè)面


頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺：搏動性突眼和顱內(nèi)雜音
傷及頸動脈海綿竇段


顱后窩骨折

骨折出血

“Battle征”：乳突部皮下淤血（圖2）
累及顳骨巖部后外側(cè)


枕下部皮下淤血
累及枕骨鱗部和基底部


咽喉壁粘膜下淤血
累及斜坡


神經(jīng)損傷


舌咽神經(jīng)損傷：如嗆咳、吞咽困難等
迷走神經(jīng)及副神經(jīng)損傷；
舌下神經(jīng)損傷：舌肌無力，伸舌偏向患側(cè)
枕骨大孔或巖骨后部骨折

1.X線平片
顱骨X線檢查可以確定有無骨折和其類型，亦可根據(jù)骨折線的走行判斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，以及合并顱內(nèi)血腫的可能性，便于進(jìn)一步檢查和治療。
顱蓋骨折經(jīng)顱骨X線檢查確診率為95%～100%，顱底骨折經(jīng)X線檢查確診率僅為50%左右。診斷時必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。
2.顱腦CT掃描CT掃描采用觀察軟組織和骨質(zhì)的兩種窗位，將有利于顱骨平片所不能發(fā)現(xiàn)的骨折，尤其是顱底骨折。CT掃描可顯示骨折縫隙的大小、走行方向，同時可顯示與骨折有關(guān)的血腫，受累腫脹的肌肉。粉碎性骨折進(jìn)入腦內(nèi)的骨片也可通過CT掃描三維定位而利于手術(shù)治療。CT掃描還是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法。掃描時應(yīng)注意不同部位采用不同方法。額竇最好應(yīng)用軸位，篩竇、蝶竇及中耳鼓室蓋部的骨折觀察一般采用冠狀掃描。應(yīng)注意的是如果有損傷脊髓的情況存在，不易采用冠狀掃描。

顱骨骨折的鑒別診斷主要需考慮有無何合并腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫，可通過CT檢查明確。

若出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)積氣及伴頭皮裂傷等開放性顱骨骨折的患者，治療應(yīng)按“開放性顱腦損傷”進(jìn)行處理。本章節(jié)著重討論閉合性顱骨骨折的治療。
顱蓋骨骨折

線形骨折

單純顱蓋骨線形骨折本身無須特殊處理；
骨折線經(jīng)過硬腦膜血管溝（腦膜中動脈）、靜脈竇（橫竇），可能導(dǎo)致硬膜外血腫的發(fā)生，此時患者可能表現(xiàn)出逐漸失去意識，或者出現(xiàn)中間清醒期（昏迷后突然清醒，后再次陷入昏迷），因?yàn)轱B內(nèi)壓增高引起頭痛、惡心、嘔吐等，還可能出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征如肢體活動不靈、感覺異常、言語不清等等，此時醫(yī)生會安排傷者盡快進(jìn)行手術(shù)處理。


凹陷性骨折

非手術(shù)治療：非功能區(qū)且凹陷小于 1cm 的骨折，無臨床癥狀者無須手術(shù)治療，隨診觀察即可；新生兒凹陷性骨折醫(yī)生盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，如采用胎頭吸引器于骨折處負(fù)壓吸引的方法。
手術(shù)治療：出現(xiàn)以下癥狀時，您的醫(yī)生會建議您手術(shù)處理，依據(jù)癥狀的輕重，選擇急診手術(shù)或者擇期手術(shù)，下表列舉了需要手術(shù)的情況以及對應(yīng)的處理方法：


手術(shù)指征
手術(shù)術(shù)式


合并顱腦損傷或顱內(nèi)壓增高，可能發(fā)生腦疝者
（合并腦損傷、大面積骨折片陷入顱腔致顱內(nèi)壓升高、CT 顯示中線結(jié)構(gòu)移位、有腦疝可能）

急診手術(shù)：
開顱去骨片減壓術(shù)


骨折壓迫顱腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙（如偏癱、癲癇等）

急診手術(shù)：
骨片復(fù)位或清除術(shù)


開放粉碎凹陷性骨折

急診手術(shù)：
清創(chuàng)、骨片清除、修補(bǔ)硬腦膜


骨折位于非功能區(qū)且下陷大于 1cm
擇期手術(shù)


骨折位于大靜脈或靜脈竇處，盡管下陷較深但無明顯臨床癥狀
充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)


顱底骨折[1][2][3]

非手術(shù)治療：
單純顱底骨折無須特殊治療，但如果合并腦脊液漏時，醫(yī)生可能采取一些處理以防止顱內(nèi)感染，例如靜脈或肌內(nèi)注射抗生素，為防止感染，醫(yī)生可能不對傷口進(jìn)行堵塞或沖洗，如非必要不行腰椎穿刺術(shù)。
手術(shù)治療：

當(dāng)出現(xiàn)以下這些情況時，可能需要手術(shù)治療：

當(dāng)保守治療并觀察 1 個月，腦脊液漏仍未痊愈的情況下，醫(yī)生將在應(yīng)用抗生素前提下進(jìn)行開顱手術(shù)，修補(bǔ)硬腦膜，封閉漏口；
當(dāng)受傷后出現(xiàn)視力減退，提示骨折片挫傷或血腫進(jìn)行性壓迫視神經(jīng)，醫(yī)生會進(jìn)行手術(shù)治療，爭取在 12 小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。


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(1)顱底骨折入院病人，按醫(yī)囑密切觀察生命體征的改變，早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時進(jìn)行手術(shù)治療。
(2)顱底骨折合并腦脊液漏者，要絕對臥床休息。
(3)有腦脊液漏者，枕下應(yīng)墊無菌小巾，一切操作應(yīng)按無菌傷口處理，防止感染。
(4)病人的臥位，向患側(cè)臥，便于引流。
(5)鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防污染有腦脊液逆流入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)感染積氣。
(6)顱底骨折病人禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外。
(7)保持耳、鼻的局部清潔，每日用雙氧水、鹽水棉球清潔局部。
(8)顱底骨折累及顳骨巖部而損傷了聽神經(jīng)，病人聽力喪失，護(hù)理人員要關(guān)心、體貼病人，加強(qiáng)生活護(hù)理。

對于顱腦外傷后，癥狀很輕，未及時醫(yī)院就診的患者，注意外傷后 24 小時內(nèi)不要應(yīng)用以下藥物，以免掩蓋或加重癥狀：

作用強(qiáng)于撲熱息痛的鎮(zhèn)靜安眠藥；
阿司匹林等抗血小板藥物；
其他抗炎癥藥物等。