孕婦

無傳染性

癥狀：
胎兒死亡后孕婦最常見的主訴有：
1娇裁、胎動消失；
2沼津、體重不增或減輕荞篙；
3、乳房退縮科绣；
4殿姑、其他：如感覺不適，有血性或水樣陰道分泌物肯适，嘴里有惡臭氣味等变秦。
體征：
1、定期隨訪檢查疹娶，發(fā)現(xiàn)子宮不隨孕周增加而增大伴栓。
2、胎心未聞及雨饺。
3钳垮、胎動未捫及。
4额港、腹部觸診未捫及有彈性的饺窿，堅固的胎體部分。
胎兒死亡后移斩，孕婦自覺胎動停止肚医，子宮停止增長，檢查時聽不到胎心向瓷，子宮比孕周小肠套，可考慮為死胎歇肖，B超可證實。
根據(jù)自覺胎動停止日俱，子宮停止增長役寡，檢查胎心聽不到，子宮比妊娠周數(shù)小款拣，可考慮為死胎超棚，常用的輔助檢查有：B型超聲發(fā)現(xiàn)胎心和胎動消失是診斷死胎的可靠依據(jù)，若死亡過久可見顱板塌陷朋傲，顱骨重疊应惠，呈袋狀變形，可診斷為死胎：多普勒胎心儀聽不到胎心可協(xié)助確診昨跺，妊娠晚期天尤，孕婦24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前測定在正常范圍)也提示胎兒可能死亡，檢測羊水甲胎蛋白值顯著增高漏匹。

1吩擒、分娩前
(1)胎兒血紅細胞外周涂片檢查。
(2)宮頸分泌物培養(yǎng)硫朦。
(3)尿液病毒分離/培養(yǎng)贷腕。
(4)母血病毒分離，弓形蟲等檢查咬展。
(5)間接抗球蛋白試驗(indirectcoombs).
(6)空腹血糖或糖基血紅蛋白泽裳。
(7)抗心磷脂抗體，抗原抗體破婆。
(8)狼瘡抗凝體(lupusanticoagulant).
(9)血常規(guī)涮总。
(10)若死亡時間超過4周，每周纖維蛋白原及血小板測定直至分娩祷舀。
(11)羊水穿刺：行染色體核型分析及病毒瀑梗，需氧，厭氧菌培養(yǎng)裳扯。
2抛丽、分娩后
(1)母親：評估凝血功能(血小板，aptt,纖維蛋白質).
(2)胎盤：
①兒面和母面細菌培養(yǎng)饰豺。
②胎盤組織行病毒分離亿鲜，行染色體核型分析。
③胎盤組織病理學檢查冤吨，如輪廓狀胎盤竹肚，胎盤早剝，臍帶附著異常和胎盤大小異常训寝。
④臍血培養(yǎng)勾勃。
(3)胎兒：
①咽喉部般蚪，外耳部，肛門行細菌培養(yǎng)区糟。
②胎兒尸解忽件。
3、影像學檢查
X線檢查
用來診斷胎死宮內最早是在1922年出募，在胎兒死亡早期，X線檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn)权煎；直至胎兒變形后蒂扇，腹部可見4個主要的X線征象，其中胎血分解形成氣體是唯一可靠的X線診斷征象狱揩。
(1)氣體形成：該現(xiàn)象發(fā)生于胎兒死亡之后6小時至10天喝暂，氣體積聚在胎兒大血管或軟組織，報道有13％~84％病例有此現(xiàn)象彻犁，它僅出現(xiàn)在晚期胎兒死亡中叫胁，有時會被誤認為由母親過多的氣體蓄積造成的，診斷可能較困難汞幢。
(2)胎頭周圍暈征：是胎兒死亡48h內首先出現(xiàn)的征象驼鹅，由于胎兒帽狀腱膜下液體積聚，頭皮下脂肪掀起形成光暈森篷，有38％~90％病例可出現(xiàn)該現(xiàn)象输钩，但有時須與胎兒水腫相鑒別。
(3)胎兒顱板塌陷：多在死亡7天以后出現(xiàn)仲智，10天之后幾乎均可見顱骨板塌陷买乃，它主要是由于胎兒死亡后顱內壓減低，引起顱骨變形所致钓辆。
(4)脊柱成角現(xiàn)象：胎兒死亡后剪验，脊柱張力的減弱或消失，出現(xiàn)向后成角現(xiàn)象前联。
4功戚、超聲檢查
胎兒死亡時間不同，其超聲檢查顯像亦不同浇沧，死亡時間較短盆篡，僅見胎心搏動消失，胎兒體內各器官血流坏扣，臍帶血流停止春异，身體張力及骨骼，皮下組織回聲正常则徒，羊水無回聲區(qū)無異常改變氛坪，死亡時間較長瞳弱，超聲反映的胎兒浸軟現(xiàn)象與放射學影像相似，顯示胎兒顱骨強回聲環(huán)形變骡侮，顱骨重疊纽债，變形；胎兒皮下液體積聚造成頭皮水腫和全身水腫表現(xiàn)束沼；液體積聚在漿膜腔如胸腔倚痰，腹腔；腹腔內腸管擴張并可見不規(guī)則的強回聲顯示揣誓；少量氣體積聚也可能不產生聲像陰影系谐，如果死胎稽留宮內，進一步浸軟變形讨跟，其輪廓變得模糊纪他，可能會難以辨認，此時須謹防孕婦彌散性血管內凝血(dic)的發(fā)生晾匠，偶爾超聲檢查也可發(fā)現(xiàn)胎兒的死因茶袒，如多發(fā)畸形等。

胎兒死亡后凉馆，孕婦自覺胎動停止薪寓，乳房脹感消失，檢查子宮不再繼續(xù)增大句喜，體重下降预愤，胎心消失，則可考慮死胎可能咳胃。B型超聲檢查提示胎動植康、胎心消失，有時胎頭已變形則可確診展懈。死胎多數(shù)能自行排出销睁，若死后3周未排出，退變的胎盤和羊水釋放凝血活酶進入母體血循環(huán)停柬，引起彌散性血管內凝血(dic).
診斷依據(jù)
1累筋、胎動停止，胎心消失盯糠，子宮大小與相應妊娠月份不符书瘤。
2、超聲檢查示無胎心洁揽、胎動叙杨，顱骨重疊。
3杉轿、X線檢查：胎兒脊柱成角彎曲疙鸟。
4蔼俐、羊水甲胎蛋白顯著增高。
5树戴、尿雌三醇含量〈3mg/24小時币席。

(一)治療1.單胎妊娠胎兒死亡處理<14周：清宮術。14~28周：前列腺素陰道栓劑引產万栅。>28周：宮頸評分bishop<5分：促宮頸成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg,肌注佑钾，2次/d)/硫酸去氫表雄酮(100mg,靜注，1次/d,共3天)/氣囊導尿管置頸管內+縮宮素/前列腺素引產烦粒。bishop≥5分：人工破膜+縮宮素/前列腺素引產次绘。

2.多胎妊娠中一胎死亡的處理方法 在多胎妊娠中，由于一胎死亡撒遣，存活胎兒的多個器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的幾率增加，尤其是腦部損傷管跺。新生兒的存活取決于孕周和胎兒的體重义黎，在28周之后分娩，若產前用類固醇激素豁跑，產后用肺表面活性劑和新的治療方法如高頻震蕩投氣機等廉涕，新生兒預后較好。文獻報道僅6%的新生兒死亡艇拍，因為如果明確是單卵雙胎狐蜕，且孕周≥28周，即終止妊娠卸夕。如果28孕周以下层释，則須考慮多種因素，如胎兒體重讨拷、肺成熟度馅拗、存活幾率、孕婦及家屬的態(tài)度等依粮，然后再做決定宿替。一般28周之前娩出的新生兒死亡率為28.5%.
3.引產(1)直接引產：

①羊膜腔內注射藥物引產，常用的為依沙丫啶党令。肝腎功能不全者禁用锚渺；
②口服己烯雌酚3~5天，然后縮宮素引產猖等；.
③米非司酮配伍前列腺素引產歪缅。

(2)間接引產：死胎超過3周，應檢查凝血功能签子，若纖維蛋白原<1.5g/l,血小板<100×109/l,應給于肝素治療就壳，劑量為0.5mg/kg,每6小時給藥1次搭为，24~48h后再引產，術前備新鮮血涤伐，防止出血和感染馒胆。

(二)預后胎兒死亡后可以變成浸軟胎、壓扁胎凝果、紙樣胎祝迂，若死亡3周以上仍未排出，可發(fā)生dic,導致難以控制的大出血器净。

術后應格外注意衛(wèi)生型雳，勤換洗內衣，內褲每日清洗外陰山害，經常更換纠俭，消毒衛(wèi)生紙，血未凈者絕對禁止灌洗陰道及坐浴浪慌，以免引起上行性感染冤荆，術后4周內禁止性生活，恢復生活后权纤，應堅持避孕钓简。
盡量讓自己吃好、睡好眉挥、注意增加營養(yǎng)朋蚜，增強機體對疾病的抵抗力，促進受損器官的早日修復深七，人流術后茧滞，應多吃些魚類、肉類粉霹、蛋類毙纫、豆類制品等蛋白質豐富的食物和富含維生素的新鮮蔬菜，以加快身體的康復陷今。應立刻進行食補港排；不宜吃生冷、刺激的食物吻毅，有條件的飲食可以參考正常產后的飲食筑背，此外，生活上要比照生產后的禁忌妆墩，勿盆浴寸靶、勿喝冷飲、衣物要保暖，避免著涼秦士。

在1950年缺厉，weiner等首次發(fā)現(xiàn)rh陰性的死胎孕婦會產生凝血系統(tǒng)疾病，之后隧土，有學者研究表明提针，在正常妊娠時纖維蛋白原從非孕時的3g/l(300mg/dl)升至4.5g/l(450mg/dl),凝血因子Ⅰ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ和Ⅹ均增加，但孕20周后發(fā)生胎兒死亡曹傀，胎兒的組織凝血活酶刺激母體外源性凝血系統(tǒng)引起血管內廣泛微血栓形成辐脖，導致凝血因子消耗，主要是Ⅴ,Ⅷ纖維蛋白原皆愉，凝血素和血小板繼發(fā)纖維蛋白溶解嗜价，凝血，出血及組織壞死等dic的改變幕庐，低纖維蛋白原血癥與宮內死胎滯留時間有關久锥，在胎兒死亡4周內娩出者，幾乎未見有凝血系統(tǒng)疾惨彀奴拦；4周后有25%孕婦發(fā)生低纖維蛋白血癥，血漿纖維蛋白原水平緩慢直線下降(25~85mg/(dl·周))直至分娩匀铸，常于分娩后48h恢復正常，在死胎清除之前才褂，可通過低劑量肝素加以預防讥认。
隨著醫(yī)療技術的不斷進步，現(xiàn)在已能準確详贿，及時地診斷胎死宮內活益，減少了母親并發(fā)癥的發(fā)生，結合正規(guī)的產前監(jiān)護权惊，可使預防胎兒死亡也成為可能漫窑，確認胎兒在宮內有瀕死的危險，于妊娠晚期給予恰當及時的產科干預抹播，及新生兒搶救設施的完備榴栏，均可降低胎兒宮內死亡率，因為死胎的85%是由胎兒致死畸形及缺氧所造成的痒拧，所以這是預測評估的關鍵所在泌绩。
1、母親的病史：仔細了解孕婦的病史宵蕉，依據(jù)孕婦醫(yī)療與社會酝静，經濟地位的調查，分成高危，低危人群别智，其胎兒宮內死亡率分別為5.4%和1.3%,因此宗苍，加強對高危孕婦的監(jiān)護，也可減少一部分胎兒死亡薄榛。
2讳窟、胎動：是一種最簡單，經濟蛇数，方便的監(jiān)護手段挪钓，可由孕婦自行監(jiān)測，如果12h胎動少于10次或每天減少超過50%,應考慮胎兒宮內窘迫耳舅，在高危妊娠時碌上，胎盤功能下降在胎心率改變之前即可引起胎動減少(須排除鎮(zhèn)靜劑或硫酸鎂等藥物所致),若發(fā)現(xiàn)胎兒活動急劇增加后又停止，往往提示胎兒宮內急性缺氧而死亡浦徊，多因臍帶受壓条嚼，胎盤早剝所造成。
3获隆、妊娠圖：1972年由瑞典westin首次用妊娠圖來觀察胎兒宮內生長情況齿贡，它通過動態(tài)觀察孕婦體重，腹圍涌遏，宮高等指標饮乃，及時發(fā)現(xiàn)胎兒的發(fā)育異常，如iugr,畸形兒基差，羊水過多/過少等刀饥，一般于孕16周起開始紀錄，若在正常值范圍內逐漸增長宅蜒，說明胎兒發(fā)育正常蒙拜，84%~86%可娩出正常體重兒，若參數(shù)連續(xù)2或3次在警戒區(qū)內停止不變捍农，增長過緩或過快误撤，均提示有胎兒異常，需進一步進行超聲或生化檢查壹店。
4猜丹、生化檢查
(1)母尿中雌三醇(e3):在孕期持續(xù)升高，但在胎兒死亡24~48h內開始下降硅卢，因為大部分e3的前驅物脫氫表雄酮硫酸鹽和16-羥脫氫表雄甾酮硫酸鹽來源于有功能的胎腎和胎肝居触，如果連續(xù)多次測定24he3含量<10~12mg,或急劇減少35%,提示胎盤功能減退，圍生兒死亡率增加老赤；e3<6mg或急劇減少50%以上轮洋，則提示胎盤功能顯著減退制市，胎兒可能已經死亡，在高危孕婦中弊予，低e3水平有高至75%的胎兒宮內死亡的發(fā)生祥楣，但假陽性率高(44%),假陰性率低(1%),所以e3定量測定在胎兒產前監(jiān)護方面比診斷胎兒死亡更有用，但由于搜集24h尿樣有一定困難汉柒，且e3產生易受外源性類固醇的影響误褪，所以目前已被其他方法所取代。
(2)激素測定：激素的測定與孕周密切相關碾褂，且最好給予連續(xù)測定以提高預測的準確性兽间，但在9周之后，B超比激素更能準確預測妊娠結局达迁，此外寇羔，afp與hcg結合B超可初步篩選一些染色體異常及神經系統(tǒng)缺陷等先天畸型。
(3)羊水檢查：對高齡仔约，有畸形兒分娩史甫页，遺傳性疾病家族史，血清篩選異常等高危孕婦于16~20周進行羊水檢查排除染色體畸形淫韧，可靠性達96%,其他還有絨毛活檢術(孕7~9周),診斷準確性達99.6%;臍帶穿刺術(18~22周),除染色體疾病外還可檢查血液系統(tǒng)疾病裸朱，感染及判斷有無宮內缺氧等。
超聲評估嘿帆，超聲檢查是產前監(jiān)護的重要方法龟付，它可對胎兒的解剖結構，生長發(fā)育及血流動力學進行評估泞氯，若發(fā)現(xiàn)異常能及早給予產科干預凛茬，從而降低死胎的發(fā)生，除了目前常用的超聲顯像法(B超),m型診斷法(檢查胎兒心臟結構),多普勒血流顯像及新的多普勒能量顯像浦堪，胎兒容積顯像，三維顯像刺洒，組織諧波顯像鳖宾，多普勒組織顯像等，使胎兒的絕大多數(shù)畸形及發(fā)育狀況均可顯示逆航，從而可大大降低死胎的發(fā)生鼎文，超聲除了可以發(fā)現(xiàn)胎兒畸形之外，還可以通過生物物理評分來評估胎兒對缺氧的反應因俐，它包括胎心率的反應性(nst),肌張力(ft),身體運動(fm),呼吸樣運動(fbm),羊水量(afv),前4項受中樞神經系統(tǒng)的調控拇惋，胎心率中樞功能化時間晚，對缺氧最敏感抹剩，輕度缺氧就發(fā)生改變撑帖，而肌張力對缺氧不敏感，缺氧時功能消失最晚，當肌張力為0時胡嘿，圍生兒死亡率達42.8%,羊水量減少提示宮內慢性缺氧蛉艾，且常伴iugr,胎兒畸形，使臍帶易受壓衷敌，若最大羊水區(qū)深度<1cm,圍生兒死亡率達18.75%,除外致死畸形勿侯，糾正后的死亡率為10.94%,臍血流超聲多普勒——s/d也是超聲評估的重要組成部分，當s/d≥4時移履，iugr的發(fā)生率為67.7%,圍生兒死亡率達30.3%,主要的原因是臍帶異常(64.5%),往往纏繞緊密诫痹，使臍帶血流受阻，若此時nsf表現(xiàn)為無反應性权扭，則胎兒極度危險寨今。
胎心監(jiān)護，nst和cst對死胎的預測價值很難確定灾您，臨床上常常由于結果異常梆甘，而給予過多的干預，然而胎兒心率變異在高危妊娠中仍有其使用價值烛辜，rochard報道76例nst正常組中無死胎發(fā)生江伴，49例異常組中13例胎兒死亡(27%),總之，nst假陰性率(nst有反應性臂葫，而胎兒死亡)<1%,假陽性率(nst無反應性踢臀，而胎兒存活)為70%~90%,cst可提高預測胎兒死亡的準確性，80%~90%無反應性的nst,其cst均正常豆蚀，它比nst假陽性率低(30%~60%).